Les probiotiques sont-ils utiles lorsqu'on prend des antibiotiques ?
14/05/2025 5 mins de lecture
Lorsque des antibiotiques sont prescrits, il est souvent d’usage de les associer à des probiotiques (bactéries et levures vivantes) pour soutenir la flore intestinale et prévenir l’apparition de diarrhées. Longtemps faite de manière empirique, cette supplémentation a depuis fait l’objet de plusieurs études contrôlées avec placebo. Ces études confirment que, pour la minorité de patients chez qui les antibiotiques provoquent des diarrhées, ces probiotiques peuvent apporter un bénéfice, certes modéré, mais significatif.
Chez certaines personnes, un traitement antibiotique peut provoquer des diarrhées. Contrairement à une idée répandue, ceci est loin d’être systématique : en moyenne, seulement un patient sur 5 traités par antibiotique développe cet effet indésirable, plus fréquemment observé chez les patients hospitalisés (donc affaiblis par ailleurs). Ces diarrhées sont sans gravité sauf dans un cas particulier, les diarrhées dues aux clostridies (Clostridioides difficile) qui peuvent durer plusieurs semaines mais également se compliquer. Les diarrhées associées aux antibiotiques (DAA) sont dues à un déséquilibre du microbiote intestinal (la « flore ») sous l’action du médicament.
Fréquemment, les médecins accompagnent leur prescription d’antibiotique de la recommandation de compléter le traitement par la prise de probiotiques pour prévenir ou réduire l’inconfort d’éventuelles diarrhées. Ce conseil est-il justifié par les données de la science ?
Rappel sur les probiotiques
Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, lorsqu’ils sont administrés en quantités suffisantes, semblent apporter un bénéfice en termes de santé. Dans le contexte d’un traitement antibiotique, plusieurs hypothèses existent sur leurs mécanismes d’action :
- ils entreraient en compétition avec les bactéries responsables des DAA en réduisant leurs ressources alimentaires et en interférant avec leur adhésion à la paroi de l’intestin ;
- ils stimuleraient l’immunité locale de l’intestin et réduiraient son inflammation ;
- ils produiraient des substances capables d’inhiber les bactéries responsables des DAA ;
- ils favoriseraient la multiplication du microbiote intestinal naturel du patient.
Les probiotiques utilisés dans le contexte des DAA sont le plus souvent :
- des lactobacilles (Lactobacillus rhamnosus, L. casei, L. acidophilus, etc.) ;
- Saccharomyces boulardii, une variété de levure de bière ;
- des bifidobactéries (Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis).
La quantité de probiotiques administrée est exprimée non pas en milligrammes mais en « milliards d’UFC (unités formant colonies) ».
Lors de prise de probiotiques, ceux-ci n’ont qu’une présence transitoire dans l’intestin. Lorsque les choses rentrent dans l’ordre, le microbiote naturel de la personne redevient prédominant.
Quelle efficacité des probiotiques contre les diarrhées associées aux antibiotiques ?
L’Institut Cochrane, un organisme à but non lucratif reconnu qui analyse les études cliniques de manière critique, a publié deux expertises sur ce thème.
La première expertise a porté sur les études concernant les enfants. Trente-trois études ont été examinées qui ont porté sur 6 352 enfants (âgés de 3 jours à 17 ans) qui recevaient des antibiotiques éventuellement co-administrés avec des probiotiques pour prévenir les DAA. Les participants ont soit reçu des probiotiques (lactobacilles, bifidobactéries, Saccharomyces boulardii seuls ou en association), soit un placebo, soit d'autres traitements censés prévenir la DAA, soit aucun traitement. Les études étaient de courte durée, allant de 5 jours à 12 semaines.
L’analyse croisée de ces études a montré que le pourcentage d’enfants souffrant de DAA dans le groupe probiotique était, en moyenne, de 8 % contre 19 % dans les groupes témoins. Cette différence, significative, était particulièrement marquée chez les enfants recevant plus 5 milliards d’UFC par jour. De plus, chez les enfants qui ont souffert de diarrhées malgré les probiotiques, celles-ci duraient une journée de moins que dans les groupes témoins.
L’Institut Cochrane conclut donc que, dans les DAA des enfants, les probiotiques ont une efficacité « modérée à importante ». Parmi les différents probiotiques évalués, Lactobacillus rhamnosus ou Saccharomyces boulardii, à raison de 5 à 40 milliards d’UFC par jour, semblaient les plus efficaces, commencés dès le début du traitement antibiotique.
À la suite des analyses de l’Institut Cochrane, l’European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) recommande depuis 2016 l’utilisation de L. rhamnosus et de S. boulardii pour la prévention des DAA chez l’enfant.
Quelle efficacité des probiotiques pour prévenir les diarrhées à clostridies ?
La seconde expertise de l’Institut Cochrane a porté sur l’efficacité des probiotiques dans la prévention des DAA dues à Clostridioides difficile, potentiellement graves. Elle a inclus 31 études portant sur 8 672 participants (adultes et enfants) et suggère que les probiotiques réduisent le risque de diarrhées à clostridies de 60 %. La fréquence de ce type de diarrhée était de 1,5 % dans le groupe probiotique contre 4,0 % dans les groupes témoins. En concentrant leur analyse sur les participants les plus à risque de ce type de diarrhées (personnes âgées, hospitalisées ou immunodéprimées, celles souffrant de maladies chroniques de l’intestin, celles prenant des médicaments contre les reflux acides, etc.), la fréquence des DAA dans le groupe probiotique était de 3,1 % comparé à 11,6 % dans les groupes témoins, une diminution très significative du risque.
L’Institut Cochrane conclut que les probiotiques réduisent modérément le risque de diarrhées à clostridies dans la population générale, mais de manière importante chez les personnes les plus à risque pour cette complication.
Quels sont les effets indésirables des probiotiques utilisés dans les DAA ?
Dans les études analysées par l’Institut Cochrane, les événements indésirables des probiotiques les plus fréquents étaient bénins : maux de ventre, nausées, fièvre, selles molles, constipation, flatulences et troubles du goût.
Attention, la prise de probiotiques peut être contre-indiquée chez les personnes immunodéprimées (par une maladie ou un traitement), celles hospitalisées en réanimation ou celles qui portent un cathéter central (un cathéter implanté à demeure sous la peau pour administrer des traitements intraveineux réguliers). En effet, chez ces personnes, des cas d’infections généralisées par des bactéries ou des levures probiotiques ont été signalés.
De même, la prudence et un conseil médical préalable sont nécessaires pour les personnes qui reçoivent une chimiothérapie anticancéreuse ou celles qui souffrent de maladies graves.
En conclusion, les probiotiques, notamment Lactobacillus rhamnosus et Saccharomyces boulardii, sont efficaces pour prévenir et réduire la sévérité des diarrhées associées aux antibiotiques, y compris celles dues à Clostridioides difficile. Leur utilisation est bénéfique pour les personnes qui ont tendance à développer ces diarrhées lors d’un traitement antibiotique (1 patient sur 5 environ). Il est toutefois essentiel de choisir des souches spécifiques ayant démontré leur efficacité et de consulter un professionnel de santé avant de commencer une supplémentation probiotique, surtout chez les sujets immunodéprimés à haut risque d’infections généralisées.