Recherche clinique : comprendre les différentes étapes

Qu’appelle-t-on essai clinique ?

Un essai clinique (ou « étude clinique ») est une étude qui vise à évaluer un nouveau médicament (ou une association de médicaments inédite) ou une nouvelle stratégie de prise en charge d’une maladie. L’objectif d’un essai clinique est à la fois d’évaluer l’efficacité et la sécurité de cette nouvelle option thérapeutique, mais aussi de la comparer aux options existantes.

Dans le cadre de la mise sur le marché d’un médicament, les essais cliniques sont indispensables pour obtenir une Autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée par les autorités sanitaires françaises ou européennes. Au-delà de la validation de l’efficacité et la sécurité d’un médicament, les essais cliniques permettent également de faire bénéficier les personnes qui y participent des avancées de la recherche (mais ce n’est pas toujours le cas pour l’ensemble des patients qui y participent, voir ci-dessous). Pour des raisons éthiques et juridiques, un essai clinique ne peut être mis en route qu’après avoir reçu une autorisation de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM, qui vérifie la sécurité des participants) et après avis favorable d’un Comité de protection des personnes (CPP), garant de l’éthique de cet essai.

Comment se passe une étude clinique ?

Une étude clinique peut être proposée à toute personne souffrant de la maladie concernée et qui répond à certains critères d’inclusion définis dans le protocole de l’étude.

En pratique, une étude clinique est sous la supervision d’un médecin dit « médecin investigateur de l’essai ». Si l’étude a lieu simultanément dans plusieurs établissements de santé, un médecin investigateur est présent dans chacun de ces établissements. Ce médecin propose au patient de participer à l’essai, lui fournit toutes les explications nécessaires, lui laisse le temps de décider de sa participation et le suit durant toute la durée de l’essai. Refuser de participer à un essai clinique ne nuit en rien à la qualité des soins que le patient recevra par la suite.

En plus de ce médecin investigateur, les patients qui ont choisi de participer à l’étude peuvent être en contact avec d’autres professionnels de santé : en particulier, une infirmière et un attaché de recherche clinique (ARC). Le médecin traitant de chaque participant est également tenu informé de la nature et du déroulement de l’essai.  

Quelles sont les différentes étapes de la recherche clinique ?

La recherche clinique sur une nouvelle option de traitement progresse en 4 étapes qui se succèdent dans le temps.

Les essais cliniques de phase 1

Les essais cliniques dits « de phase 1 » sont les premières études d’un nouveau médicament sur l’homme. Elles visent à la fois à trouver la dose optimale (souvent la plus élevée tout en restant acceptable en termes d’effets indésirables) et le rythme optimal de prise (en étudiant la manière dont le corps absorbe puis élimine le médicament). Ces essais peuvent être menés chez des personnes en bonne santé (« volontaires sains ») ou des personnes atteintes de la maladie en question. Le nombre de participants est réduit (en général moins d’une centaine) et tous reçoivent le médicament à l’étude. Ces études sont de courte durée (quelques semaines).

Les essais cliniques de phase 2

Les essais cliniques dits « de phase 2 » concernent davantage de participants (plusieurs centaines). Ce sont les premières études visant à évaluer l’efficacité du nouveau traitement (tout en continuant à suivre de près les éventuels effets indésirables). Elles mettent en pratique la posologie identifiée dans l’essai de phase 1 (parfois deux posologies sont évaluées en même temps) et durent en général plusieurs mois.

Pour évaluer l’efficacité du nouveau traitement, il est nécessaire de pouvoir la comparer aux traitements existants. Pour y parvenir, les participants sont divisés en groupes homogènes en termes de caractéristiques (âge, genre, sévérité de la maladie, etc.) grâce à un processus appelée « randomisation ». Il peut y voir deux groupes ou plus si nécessaire.

Le premier groupe reçoit le nouveau traitement (c’est le « groupe expérimental ») et le second (dit « groupe contrôle ») reçoit le traitement habituellement prescrit dans cette pathologie. On parle alors d’essai randomisé « contrôlé ». Parfois, les deux groupes reçoivent le traitement habituel et le premier reçoit le nouveau traitement en plus du traitement habituel. S’il n’existe pas de traitement habituel, le groupe contrôle prendra un placebo (une substance sans activité) pour que ni les participants, ni les médecins ne sachent dans quel groupe se trouve tel ou tel participant.

Lorsque ni le médecin, ni le patient ne savent à quel groupe appartient celui-ci, on parle d’essai randomisé contrôlé « en double aveugle », la meilleure stratégie pour mesurer le plus objectivement possible l’efficacité et la sécurité du traitement à l’essai.

Ainsi, lorsqu’une personne participe à un essai clinique, il n’est pas certain qu’elle bénéficie du nouveau traitement mais elle est certaine de recevoir, au minimum, le traitement qu’elle recevrait si elle ne participait pas à la recherche. Rappelons que, à ce stade, l’efficacité du nouveau traitement n’a pas encore été prouvée. Le prendre n’apporte donc pas forcément un bénéfice.

Les essais cliniques de phase 3

Les essais cliniques dits « de phase 3 » sont des essais de phase 2 menés à plus large échelle (des milliers, voire des dizaines de milliers de participants), parfois pendant une durée plus longue. Mais leurs principes sont les mêmes que ceux des essais de phase 2. Parfois, une taille intermédiaire est choisie et on parle d’essai « de phase 2/3 ».

Ce sont les essais de phase 2 et 3 qui sont évalués par les agences sanitaires pour décider si le nouveau traitement peut être commercialisé, et pour quels types de patients.

Les essais cliniques de phase 4

Les essais cliniques dits « de phase 4 » sont ceux qui sont menés après la commercialisation du médicament. Ils permettent d’approfondir la connaissance du médicament et d’évaluer sa tolérance à grande échelle dans des conditions d’utilisation réelle (en particulier chez des patients qui sont également atteints d’autres maladies que celle concernée par le nouveau traitement).  

Qu’appelle-t-on « consentement éclairé » ?

Préalablement à la participation d’un patient à une étude clinique, son consentement « libre, éclairé et exprès » doit être recueilli par écrit par le médecin investigateur. En cas d’impossibilité (personne mineure ou dans l’incapacité physique de donner son consentement), il est recueilli auprès d’un tiers indépendant en charge de la personne malade. Pour que ce consentement soit vraiment éclairé, le médecin investigateur doit informer le patient de tous les aspects de l’étude clinique : objectifs et bénéfices attendus, structure (nature des groupes et des traitements qu’ils reçoivent) et durée, contraintes imposées (nombre de visites à l’hôpital, examens complémentaires pratiqués, etc.), risques en termes d’effets indésirables, assurances contractées par les organisateurs de l’essai, garanties en termes de protection des données personnelles, etc.

De plus, le médecin doit informer le participant des alternatives thérapeutiques en cas de non-participation et lui assurer qu’un retrait de l’étude est possible à tout moment, sans avoir à se justifier et sans impact négatif sur sa prise en charge médicale future. Il doit également l’informer sur ce qu’il adviendra à la fin de l’étude (maintien ou non du nouveau traitement si le patient en a bénéficié) et de ce qu’il adviendra si l’étude est arrêtée avant son terme (par exemple pour manque d’efficacité ou excès de toxicité).

Toutes ces informations sont résumées dans un document écrit remis au patient, la « Note d’information ». Celui-ci dispose ensuite d’un délai pour réfléchir et, éventuellement, poser les questions additionnelles qui lui sont venues à la lecture de la note d’information. S’il accepte de participer, il signe alors un « formulaire de consentement éclairé ». À la fin de l’étude, les personnes participant à un essai clinique bénéficient d’un droit d’accès aux conclusions de cette étude. Pour cela, elles doivent s’adresser au médecin investigateur.