Les douleurs thoraciques au cours des symptômes prolongés de la Covid-19

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Publié le 10/02/2021

Information proposée par Haute Autorité de Santé - HAS

Principe : rechercher une cause pariétale fréquente, évoquer et éliminer une origine cardiologique

Douleurs thoraciques : plaintes fréquentes associées à la Covid-19 mais d’étiologies et de conséquences variées, souvent non cardiologiques.

Objectif : faire le diagnostic différentiel entre les douleurs relevant du 1er, 2ème ou 3ème recours.
Importance de l’interrogatoire et de l’examen physique pour orienter les diagnostics possibles et choisir
le bilan à réaliser.

Ne pas hésiter à demander un avis cardiologique/SAMU même téléphonique y compris pour une aide à la lecture ECG.

Étiologies à évoquer dans un contexte de symptômes prolongés de la Covid-19 :

  • Ne relevant pas d’une prise en charge spécialisée cardiologique (le plus souvent) :
    • douleurs musculaires intercostales ou diaphragmatique, inflammation chondro-costale, syndrome d’hyperventilation, pleuro-pulmonaire, digestive, attaques de panique.
  • Relevant d’une prise en charge spécialisée cardiologique rapide ou urgente :
    • péricardite et/ou une myocardite subaiguë/chronique/récidivante : causes non rares,
    • syndrome coronarien aigu (SCA) embolie pulmonaire (EP) comme toute douleur.

L’interrogatoire et l’examen physique permettent d’orienter le diagnostic. La 1re consultation est longue.
L’écoute du patient fait pleinement partie de la prise en charge à la fois diagnostique et thérapeutique.

Douleurs Pariétales :

Inflammation Chondro-costale : (Syndrome de Tietze)

  • Synovite aseptique des articulations entre le sternum, les côtes ou leur cartilage.
  • À évoquer lorsque la palpation des articulations chondro-costales reproduit une douleur aigue,
    vive et très localisée.
  • Traitement : AINS local ou Aspirine à dose anti-inflammatoire.

Contractures des muscles inspiratoires accessoires : dont les muscles intercostaux

  • Participent à l’inspiration thoracique. Ils sont hyper-sollicités lors de la tachypnée et de l'hyperventilation.
  • A évoquer lorsque l’inspiration thoracique forcée, la toux, l’éternuement et leur palpation réveillent les douleurs.
  • Traitement : thérapies manuelles, levées de tension musculaire et rééducation respiratoire, Aspirine à dose anti-inflammatoire ou décontracturants musculaires.

Contracture du muscle diaphragme :

  • Muscle inspiratoire principal perturbé lors des épisodes de détresse respiratoire mais également à cause de douleurs viscérales de proximité, gastrique, pleurale ou colique.
  • À évoquer lorsque la respiration abdominale forcée couché sur le dos déclenche les douleurs
    profondes. Test sensibilisé en mettant les bras au-dessus de la tête.
  • Traitement : thérapie manuelle, cohérence cardiaque et rééducation respiratoire.

Douleurs viscérales non cardiologiques :

Pleuro pulmonaires :
En rapport avec une lésion visible en imagerie médicale (radiographie ou scanner thoracique). La
prise en charge est identique à celle d’un épanchement pleural classique.

  • Douleur latéro-thoracique, pouvant irradier dans l’épaule ou dans le dos, d’intensité variable,
    dépendante de la respiration = exacerbée par la respiration ou la toux.
  • À évoquer à l’examen clinique sur une abolition du murmure vésiculaire et associé à une matité
    en cas d’épanchement liquidien.
  • Nécessite au minimum une radiographie de thorax.
  • Bilan pneumologique nécessaire (échographie pleurale, ponction pleurale…).
  • Traitement : dépendant de l’étiologie de l’épanchement pleural.

Digestives hautes :

  • Gastrites et œsophagites à l'origine d'un pyrosis sont très fréquentes. Elles sont majorées par
    un effort physique et calmés par l'alimentation.
  • A évoquer lorsque la palpation de l'épigastre est douloureuse et reproduit partiellement la gêne
    ressentie à l'effort. L'absence de régurgitation perceptible par le patient masque son origine
    digestive.
  • Traitement : IPP, antiacides, mucilages et modification des habitudes alimentaires.

Digestives basses :

  • Colites et troubles fonctionnels intestinaux sont fréquents lorsqu’il reste des diarrhées.
  • L’angle colique gauche est météorisé et douloureux.
  • Traitement : modifications de régime alimentaire et antispasmodiques

Péricardite : nécessite un avis cardiologique rapide

  • À évoquer devant : douleur précordiale ou rétrosternale favorisée par l’inspiration et calmée
    par la position assise penchée en avant de durée variable pluriquotidienne, calmée par la prise
    d’AINS en automédication.
  • ECG si disponible : sous décalage PQ et sus-décalage ST concave vers le haut (typiquement),
    ou anomalie de l’onde T.
  • Biologie : syndrome inflammatoire biologique (parfois absent) : élévation de CRP, hyperleucocytose mais troponines négatives.
  • Avis cardiologique rapide nécessaire
  • Selon disponibilité du cardiologue correspondant et en l’absence de signes de gravité :
    • Demander ETT : épanchement péricardique (trouble de cinétique possible si myocardite associée).
    • Débuter le traitement qui sera revu par le cardiologue.
      • Repos jusqu’à disparition de la douleur, avec activités limitées à celles de la vie quoti- dienne
      • Anti-inflammatoire non stéroïdien (aspirine/ibuprofène).
      • Colchicine si certitude diagnostique à réévaluer par le cardiologue.
      • Activité sportive contre-indiquée durant un mois, reprise si disparation de douleur,
        péricarde sec sur ETT de contrôle.
  • Signes de gravité imposant une prise en charge cardiologique en urgence : œdèmes des membres inférieurs, hypotension.

Myocardite : le plus souvent subaiguë/chronique/ récidivante, le plus souvent non sévère. Impose un avis cardiologique rapide.

  • À évoquer devant : douleur précordiale ou rétrosternale prolongée, récidivante, de description
    variable pouvant être oppressive, et n’ayant pas la combinaison : déclenchée par l’effort et cédant dès l’arrêt de l’effort.
  • ECG : tout trouble de repolarisation de l’onde T ou ST y compris mimant un SCA (à prendre en
    charge comme tel dans ce cas), ESV. Mais peut-être normal.
  • Avis cardiologique rapide indispensable si :
    • Anomalie ECG, troponines ⊕ ou CRP ⊕ et en l’absence de douleurs pariétales.
    • Persistance de symptômes douloureux suspects persistants même en l’absence de
      trouble biologique et ECG.
  • Biologie : syndrome inflammatoire avec élévation de CRP, hyperleucocytose. La troponine élevée pose le diagnostic de nécrose myocardique inflammatoire pour une myocardite (ou nécrose myocardique ischémique pour coronaropathie et SCA). Dans ce cas : appel du cardiologue/centre 15.

Selon la disponibilité du cardiologue, en l’absence de signes de gravité, pour ne pas retarder la
prise en charge, demander :

  • ETT : anomalies allant du trouble de cinétique à la baisse de la FEVG pour les formes sévères. Épanchement péricardique en cas de péricardite associée. Peut-être « normale ».
  • Holter-ECG : recherche d’hyperexcitabilité ventriculaire.
  • ± IRM cardiaque : confirme le diagnostic de myocardite (+/- péricardite) active ou séquellaire.
  • Débuter le traitement qui sera revu par le cardiologue :
    • Repos jusqu’à disparition de la douleur, avec activités limitées à celles de la vie quotidienne.
    • Betabloquant à visée antiarythmique à faible dose (1/4 de dose, de type bisoprolol7 pour
      une meilleure tolérance), en l’absence de trouble conductif ECG.
    • IEC ou ARA2 à visée antifibrosante à faible dose (1/4 de dose)
    • Activité sportive contre-indiquée durant 3-6 mois. Reprise d’activité sportive ou séances
      de réadaptation après vérification d’absence d’excitabilité ventriculaire par épreuve d’effort

Signes de gravité imposant une prise en charge cardiologique en urgence :

  • Syncope, palpitations d’effort, insuffisance cardiaque, ESV à l’ECG, apparition de trouble
    conductif.
  • Myocardite aigue (douleur de moins de 3 jours) : peut évoluer vers la myocardite fulminante.

SCA : toute inflammation peut entrainer une déstabilisation de coronaropathie. A évoquer/rechercher/bilanter comme pour tout patient indépendamment de la Covid-19.

EP : toute inflammation favorise la thrombose veineuse. A évoquer/rechercher/bilanter comme pour
tout patient indépendamment de la Covid-19.

Conclusions

Douleurs thoraciques : plaintes fréquemment associées à la Covid-19 mais d’étiologies et de
conséquences variées, le plus souvent non cardiologiques.
Importance de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Selon le tableau, en cas de doute : ECG, troponine, avis cardiologique/SAMU.

Références Bibliographiques

À retrouver sur https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-11/fiche_douleurs_thoraciques.pdf

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