Objectifs généraux : • Que les patients aient la capacité de repérer les signes de décompensation, acquièrent les connaissances (médicaments, alimentation, hygiène de vie) en réduisant les facteurs de risque • Favoriser l’observance, l’autonomie et la participation du patient dans sa prise en soins • Proposer des séances individuelles et en groupes pour le patient et/ou l’entourage • Améliorer le suivi des patients à domicile atteints d’insuffisance cardiaque • Proposer une prise en charge pluridisciplinaire pour améliorer l’état de santé des patients atteints d’insuffisance cardiaque afin d’éviter les hospitalisations d’urgence sur décompensation. Objectifs secondaires : • Favoriser la mise en place de projets ETP sur le territoire pour améliorer l’hygiène de vie des patients : APA, consultation ETP, consultation arrêt tabac, diététique • Tisser des liens entre les patients, les soignants et valoriser les compétences de chacun • Travailler en collaboration avec les différents professionnels de santé intervenants auprès du patient • Repérage et dépistage des patients sur le terrain et ceux vus en consultation avec les cardiologues et médecins traitants
