La HAS actualise la doctrine vaccinale de lutte contre les orthopoxvirus

Comme la vaccination contre la variole a été obligatoire en France jusqu’au début des années 1980, l’immunité vaccinale des populations diminue progressivement depuis, favorisant l’apparition de nouvelles épidémies telle que celle de mpox depuis le printemps 2022. La Direction générale de la santé (DGS) a saisi la HAS pour qu’elle actualise la doctrine de lutte contre une réémergence de la variole en France et qu’elle y intègre des recommandations pour anticiper le risque d’épidémies dues à d’autres orthopoxvirus. Les travaux publiés ce jour ont pour objectif d’orienter le gouvernement dans la mise en place de son plan de lutte contre les orthopoxvirus.

Aujourd’hui éradiquée grâce à la vaccination, la variole a été pendant plusieurs siècles une des premières causes de mortalité dans le monde. Elle se transmet par contact physique direct ou par l’échange d’objets contaminés. En dehors de la variole et du mpox, les autres orthopoxvirus transmissibles à l’homme (vaccine, buffalowpox, camelpox...) sont considérés comme moins virulents.  

Un plan de lutte contre la variole en cas de résurgence avait été mis en place par le gouvernement en 2006, puis actualisé en 2012 à la suite de recommandations du Haut conseil de la santé publique (HCSP).

Dans l’objectif d’actualiser son plan, le ministère a saisi la HAS et le HCSP sur la stratégie à adopter en cas de nouvelle épidémie liée à un orthopoxvirus et sur la place dans la stratégie vaccinale des différents vaccins antivarioliques, de 1^re, 2^e et 3^e générations.

Ainsi, sur la base de l’expérience acquise lors des épidémies récentes de Covid-19 et de mpox, et en tenant compte de la disponibilité récente d’un vaccin antivariolique de 3^e génération, la HAS a mis à jour la stratégie vaccinale à adopter pour faire face aux orthopoxvirus.

La vaccination a montré son efficacité contre les orthopoxvirus

La HAS rappelle que les vaccins sont le moyen le plus efficace de lutter contre une épidémie liée à un orthopoxvirus.

• Les vaccins de 1^re génération ont permis l’éradication de la variole et leur efficacité contre le mpox a été estimée à 85 %. Ils présentent cependant de nombreuses contre-indications et peuvent provoquer des effets indésirables graves, voire mortels pour la personne vaccinée mais également pour son entourage. En effet, le grattage de la lésion vaccinale peut induire des réactions à distance, identiques à la réaction locale. Une seule dose de vaccin est nécessaire et permet l’obtention d’une réponse immunitaire en moins de 10 jours.
• Les vaccins de 2^e génération n’ont jamais été utilisés en population générale et ne sont aujourd’hui pas disponibles en France. Leurs effets indésirables attendus étaient proches de ceux des vaccins de première génération.
• Le profil de sécurité du vaccin 3^e génération est beaucoup plus satisfaisant, tout en assurant une réponse immunitaire comparable à celle observée avec les vaccins de 1^re génération. Le schéma vaccinal est composé de 2 doses de vaccin espacées de 28 jours. Les données d’efficacité contre le mpox, bien que préliminaires et limitées, suggèrent une bonne efficacité de ce vaccin (entre 76 et 87 % après une première dose). Ces données nécessitent cependant d’être complétées, notamment dans les populations particulières (personnes immunodéprimées, femmes enceintes, enfants...). La vaccination post-exposition est également efficace contre les formes graves et les décès, si le vaccin est administré dans les 4 jours suivant l’exposition. Le délai peut s’étendre à 2 semaines pour les personnes vaccinées pendant l’enfance.

Au vu de ces données, la HAS recommande de constituer des stocks stratégiques de vaccins antivarioliques de 3^e génération, suffisants pour permettre la mise en place rapide d’une campagne de vaccination réactive, y compris à large échelle si le niveau de menace le justifie.

Une stratégie qui anticipe une réponse graduée selon différents niveaux d’urgence potentiels

La HAS recommande d’ouvrir la possibilité de vaccination sur la base du volontariat aux personnels de santé, même en l’absence de menace spécifique. Elle recommande également des stratégies différentes en fonction du type d’épidémie et de son niveau d’urgence.

En cas de résurgence d’une épidémie de variole

Dès les premiers cas survenant sur le territoire national, la HAS recommande le déploiement de la vaccination des intervenants de première ligne et la mise en place d’une vaccination en anneaux autour des cas. Le scénario le plus pessimiste, incluant de nombreux cas simultanés sur le territoire national, prévoit une vaccination généralisée à l’échelle d’une région, voire du pays.

En cas d’épidémie de mpox

En présence de cas isolés ou dispersés sur le territoire national, la HAS recommande la mise en place d’une stratégie de vaccination post-exposition pour les personnes adultes contacts à risque d’exposition au virus de mpox. La première dose de vaccin doit être administrée idéalement dans les 4 jours après le contact à risque et au maximum 14 jours plus tard. Pour les personnes ayant bénéficié d’une vaccination antivariolique avec un vaccin de 1^re génération avant 1980 et répondant à la définition de contacts à risque, une seule dose de vaccin doit être administrée.

Si les cas sont nombreux et simultanés sur le territoire, la HAS recommande en supplément la vaccination préventive des personnes à haut risque d’exposition et des personnels de santé amenés à prendre en charge, diagnostiquer, traiter, ou vacciner des cas ou des personnes-contact.

Dans le cas d’une épidémie de variole ou de mpox, la HAS précise qu’en cas de tension d’approvisionnement, la vaccination intradermique, qui nécessite une dose de vaccin 5 à 10 fois inférieure à la voie sous-cutanée, est une option à envisager. Celle-ci nécessite la mise à disposition de matériel d’injection spécifique et devra être effectuée par des professionnels de santé formés et si possible expérimentés dans la technique de la voie intradermique, afin de réduire le risque de mésusage au moment de l’injection.

Les travaux de la HAS ont été conduits en complémentarité avec ceux menés en parallèle par le HCSP sur l’actualisation des recommandations actuellement en vigueur en matière de prise en charge thérapeutique des populations et de mise en œuvre des mesures barrières, en cas de réémergence de la variole et d’épidémie de mpox ou d’un autre orthopoxvirus.