ULTIVA 2 MG, POUDRE POUR SOLUTION INJECTABLE OU POUR PERFUSION

Vous n’aurez jamais à vous administrer ce médicament vous-même. Il vous sera toujours administré par un professionnel de santé qualifié.

ULTIVA peut être administré :

• · par injection unique dans une veine,

• · en perfusion continue dans une veine. Le médicament vous sera alors administré lentement, sur une plus longue période.

Le mode d'administration de ce médicament et la dose administrée dépendra de :

• · la nature de l’intervention chirurgicale ou du traitement que vous recevrez en Unité de Soins Intensifs,

• · l’intensité de la douleur que vous ressentez.

La dose est variable d’un patient à l’autre. Les patients ayant des problèmes rénaux ou hépatiques ne nécessitent aucun ajustement de posologie.

Après votre intervention chirurgicale

è Avertissez votre médecin ou votre infirmier(ère) si vous souffrez. En cas de douleur post-opératoire, ils pourront vous administrer des médicaments contre la douleur.

Si vous avez utilisé plus de Ultiva 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion que vous n’auriez dû

Sans objet.

Si vous oubliez d’utiliser ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion

Sans objet.

Si vous arrêtez d’utiliser ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion

Sans objet.

Avertissements et précautions

Adressez-vous à votre médecin ou à votre infirmier(ère) avant d’utiliser ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion.

• · si vous êtes allergique à d’autres médicaments opioïdes, tels que la morphine ou la codéine.

• · si vous souffrez d’insuffisance pulmonaire (il se peut que vous soyez plus exposé aux difficultés respiratoires).

• · si vous avez plus de 65 ans, êtes affaibli ou présentez une diminution du volume sanguin et/ou une pression artérielle basse (vous êtes plus exposé aux troubles cardiaques).

Si vous n'êtes pas sûr d'être concerné par l’un de ces cas, parlez-en à votre médecin ou votre infirmier(ère) avant d’utiliser ULTIVA.

Adressez-vous à votre médecin avant d’utiliser le rémifentanil :

• · si vous ou un membre de votre famille avez déjà consommé de façon abusive de l’alcool ou avez été dépendant(e) à l’alcool, à des médicaments sur ordonnance ou à des substances illicites (« addiction ») ;

• · si vous fumez ;

• · si vous avez déjà présenté des troubles de l’humeur (dépression, anxiété ou trouble de la personnalité) ou avez été traité(e) par un psychiatre pour d’autres maladies mentales.

Ce médicament contient du rémifentanil, qui est un médicament opioïde. L’utilisation répétée d’analgésiques opioïdes peut rendre le médicament moins efficace (vous présentez une accoutumance). Elle peut également entraîner une dépendance et une consommation excessive qui peuvent aboutir à un surdosage pouvant menacer le pronostic vital. Si vous craignez de devenir dépendant(e) au ULTIVA, il est important de consulter votre médecin.

Des réactions de sevrage comprenant des battements de cœur rapides, une pression artérielle élevée et une agitation ont été occasionnellement rapportées lors de l’arrêt brutal du traitement par ce médicament, en particulier lorsque le traitement a duré plus de 3 jours (voir également rubrique 4. « Quels sont les effets indésirables éventuels ? »). Si vous présentez ces symptômes, votre médecin pourra vous demander de reprendre le médicament tout en réduisant progressivement la dose.

Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

ULTIVA doit être administré exclusivement dans un lieu entièrement équipé pour le monitoring et l’assistance des fonctions respiratoire et cardiovasculaire, et par des personnes spécialement formées à l’utilisation des médicaments anesthésiques, mais aussi au diagnostic et à la prise en charge des effets indésirables attendus des morphiniques puissants, notamment à la réanimation cardiaque et respiratoire.

La formation requise inclut la mise en place et le maintien de la perméabilité des voies aériennes et de la ventilation assistée. L'utilisation d’ULTIVA chez les patients ventilés en Unité de Soins Intensifs n'est pas recommandée pour des durées supérieures à 3 jours.

Les patients ayant une hypersensibilité connue aux opioïdes d’une autre classe peuvent présenter une réaction d’hypersensibilité suite à l’administration d’Ultiva. Des précautions doivent être prises avant d’utiliser Ultiva chez ces patients (voir « Contre-indications »).

Action de courte durée/relais analgésique

Compte tenu de la disparition très rapide de l’effet analgésique d’ULTIVA, l’activité résiduelle ne persiste pas plus de 5 à 10 minutes après l’arrêt de l’administration.

Lors d’interventions chirurgicales réputées douloureuses au réveil, des analgésiques doivent être administrés avant l’arrêt de la perfusion d’ULTIVA. La possibilité d’un phénomène de tolérance, d’une hyperalgie et de modifications hémodynamiques associées doit être envisagée lors de l’utilisation du rémifentanil en Unité de Soins Intensifs (voir rubrique « Posologie et mode d’administration »). Avant l’arrêt d’ULTIVA, un relais analgésique et sédatif doit être mis en place. Un délai suffisant doit être respecté pour que les analgésiques de longue durée d’action soient efficaces. Ces analgésiques doivent être choisis en fonction du type d’intervention chirurgicale et du niveau de surveillance post-opératoire. La dose et le moment de leur administration doivent être planifiés à l’avance et de façon adaptée à chaque patient. Lors de l’administration d’agents morphiniques en relais analgésique, le bénéfice d’une prise en charge optimale de la douleur doit toujours être évalué en fonction du risque potentiel de dépression respiratoire de ces agents.

Risques liés à l’utilisation concomitante de sédatifs tels que les benzodiazépines ou médicaments associés

L’utilisation concomitante d’ULTIVA et de sédatifs tels que les benzodiazépines ou médicaments associés peut entraîner une sédation, une dépression respiratoire, un coma ou le décès. En raison de ces risques, la prescription concomitante avec ces sédatifs doit être réservée aux patients chez qui aucune autre option thérapeutique n’est possible. En cas de décision de prescrire ULTIVA en association avec des sédatifs, la plus petite dose efficace doit être utilisée et la durée du traitement doit être la plus courte possible.

Les patients devront être étroitement surveillés afin de détecter tout signe et symptôme de dépression respiratoire et de sédation. À cet égard, il est fortement recommandé d’informer les patients et leurs aidants d’être vigilants vis-à-vis de l’apparition de ces symptômes (voir rubrique « Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions »).

Arrêt du traitement et syndrome de sevrage

L’administration répétée à intervalles rapprochés pendant des périodes prolongées peut entraîner l’apparition d’un syndrome de sevrage après l’arrêt du traitement. Suite à l’arrêt brutal du rémifentanil, des symptômes liés au sevrage incluant tachycardie, hypertension et agitation ont été rapportés peu fréquemment en particulier après utilisation prolongée de plus de 3 jours. Dans ces cas, la reprise du traitement et son arrêt progressif ont été bénéfiques. L’utilisation d’ULTIVA chez les patients ventilés mécaniquement en Unité de Soins Intensifs n’est pas recommandée pour une durée de traitement supérieure à 3 jours.

Rigidité musculaire : prévention et prise en charge

Aux doses recommandées, une rigidité musculaire peut survenir. Comme avec les autres morphiniques, l’incidence de la rigidité musculaire dépend de la dose et de la vitesse d’administration. C’est pourquoi les injections intraveineuses d’ULTIVA sous forme de bolus lent ne doivent pas être effectuées en moins de 30 secondes.

La prise en charge de la rigidité musculaire induite par le rémifentanil doit être adaptée à l’état clinique du patient et repose sur l’assistance des fonctions vitales. L’apparition d’une rigidité musculaire excessive pendant l’induction de l’anesthésie doit être traitée par l’administration d’un curare et/ou l’adjonction d’agents hypnotiques. Les rigidités musculaires observées pendant l’administration de rémifentanil comme analgésique peuvent être traitées par l’arrêt ou la diminution du débit de la perfusion de rémifentanil.

La rigidité musculaire disparaît quelques minutes après l’arrêt de la perfusion de rémifentanil.

Il est également possible d’administrer un antagoniste morphinique mais l’effet analgésique du rémifentanil risque alors d’être atténué ou supprimé.

Dépression respiratoire : prévention et prise en charge

Comme avec tous les morphiniques puissants, l’analgésie intense s’accompagne d’une dépression respiratoire marquée. Par conséquent, le rémifentanil ne peut être administré que dans des lieux équipés des moyens nécessaires pour déceler et prendre en charge une dépression respiratoire. Des précautions particulières doivent être prises pour les patients ayant une insuffisance respiratoire. La survenue d’une dépression respiratoire impose une prise en charge adéquate, incluant une diminution de 50 % du débit de perfusion ou une interruption temporaire de la perfusion. A la différence des autres dérivés du fentanyl, le rémifentanil n’a jamais provoqué de dépression respiratoire récurrente, même après une administration prolongée. Cependant, comme de nombreux facteurs peuvent affecter le réveil, il est important de veiller à ce que le patient ait complètement repris conscience et récupéré une ventilation spontanée adaptée avant de le laisser quitter la salle de réveil.

Effets cardiovasculaires

Le risque d’effets cardiovasculaires tels que hypotension artérielle et bradycardie, qui peuvent rarement conduire à une asystolie ou un arrêt cardiaque (voir rubrique 4 de la notice patient et le paragraphe « Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions ») peut être diminué en réduisant le débit de perfusion de rémifentanil ou la dose des anesthésiques administrés parallèlement, ou bien par un remplissage vasculaire ou encore par l’administration de vasopresseurs ou d’anticholinergiques.

Les patients en mauvais état général, hypovolémiques ou hypotendus et les personnes âgées peuvent être plus sensibles aux effets cardiovasculaires du rémifentanil.

Administration accidentelle

Une quantité suffisante d’ULTIVA peut être présente dans l’espace mort de la tubulure ou du cathéter et provoquer une dépression respiratoire, une apnée et/ou une rigidité musculaire si la tubulure est rincée avec une solution injectable ou avec d’autres médicaments injectables. Cela peut être évité en administrant ULTIVA dans une tubulure à débit rapide ou dans une tubulure réservée à ULTIVA, qui sera débranchée à l’arrêt de l’administration.

Nouveau-nés - Nourrissons

Les données disponibles concernant l’utilisation d'ULTIVA chez les nouveaux-nés et les nourrissons âgés de moins de 1 an sont limitées (voir le paragraphe « Posologie et mode d’administration » – « Nouveau-nés et nourrissons (âgés de moins de 1 an) » ainsi que la rubrique 5.1 du RCP).

Tolérance et trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (abus et pharmacodépendance)

L’administration répétée d’opioïdes peut entraîner une tolérance, une dépendance physique et psychologique et un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (TUO). L’abus ou le mésusage intentionnel d’opioïdes peut entraîner un surdosage et/ou le décès. Le risque de présenter un TUO est accru chez les patients présentant des antécédents personnels ou familiaux (parents ou frères et sœurs) de troubles liés à la consommation de substances (y compris ceux liés à la consommation abusive d’alcool), chez les fumeurs actifs ou chez les patients ayant des antécédents personnels de troubles de santé mentale (par ex. dépression majeure, anxiété et troubles de la personnalité).

Ultiva contient du sodium

Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par flacon, il est donc essentiellement « sans sodium ».

Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

Le rémifentanil n’étant pas métabolisé par les pseudocholinestérases plasmatiques, des interactions avec les médicaments métabolisés par ces enzymes ne sont pas attendues.

Comme les autres morphiniques, le rémifentanil administré aussi bien par perfusion en mode manuel ou « AIVOC », réduit les doses d’anesthésiques inhalés ou intraveineux et de benzodiazépines requis pour l’anesthésie (voir le paragraphe « Posologie et mode d’administration »). En cas de non diminution des doses de médicaments dépresseurs du système nerveux central associés, les patients peuvent être exposés à une augmentation de l’incidence des effets indésirables liés à ces produits.

Sédatifs tels que les benzodiazépines ou médicaments associés : L’utilisation concomitante d’opioïdes avec des sédatifs tels que les benzodiazépines ou médicaments associés augmente le risque de sédation, de dépression respiratoire, de coma et de décès, en raison d’un effet dépresseur additionnel sur le SNC. La dose et la durée de l’utilisation concomitante doivent être limitées (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d'emploi). L’utilisation concomitante d’opioïdes et de gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) augmente le risque de surdosage en opioïdes, de dépression respiratoire et de décès.

La co-administration de rémifentanil avec un agent sérotoninergique, tel que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ou les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO), peut augmenter le risque de syndrome sérotoninergique, pouvant menacer le pronostic vital. Des précautions doivent être prises en cas d’utilisation concomitante d’IMAO. Les IMAO irréversibles doivent être interrompus au moins 2 semaines avant l’utilisation du rémifentanil.

Les effets cardiovasculaires d'ULTIVA (hypotension et bradycardie - voir rubrique 4 de la notice patient et le paragraphe « Mises en garde spéciales et précautions d'emploi ») peuvent être majorés chez les patients recevant de façon concomitante des médicaments modifiant la fonction cardiaque de type bétabloquants et inhibiteurs calciques.

Après l'administration d'ULTIVA, il est conseillé d'éviter les boissons alcoolisées.

Grossesse et allaitement

Grossesse

Aucune étude spécifique et contrôlée n’a été conduite chez des femmes enceintes. ULTIVA ne doit donc être administré pendant la grossesse que si les bénéfices attendus justifient les risques potentiels pour le fœtus.

Allaitement

Le passage du rémifentanil dans le lait maternel n’est pas connu. Cependant, les dérivés du fentanyl sont excrétés dans le lait maternel chez la femme et des dérivés du rémifentanil ont été détectés dans le lait de rates après administration de rémifentanil. En conséquence, les femmes qui allaitent doivent être informées de ne pas donner le sein pendant les 24 heures suivant l’administration du rémifentanil.

Travail et accouchement

Les données existantes sont insuffisantes pour recommander l’utilisation du rémifentanil pendant le travail et durant les césariennes. Le rémifentanil passe la barrière placentaire et les dérivés du fentanyl peuvent provoquer des dépressions respiratoires chez l’enfant. Si toutefois le rémifentanil est administré, la patiente et le nouveau-né doivent être surveillés pour détecter tout signe de sédation excessive ou de dépression respiratoire (voir rubrique « Mises en garde spéciales et précautions d'emploi »).

Surdosage

Comme avec tous les analgésiques morphiniques puissants, un surdosage devrait se traduire par une accentuation des effets pharmacologiques prévisibles du rémifentanil. Compte tenu de la très courte durée d’action d’ULTIVA, le risque d'effets délétères dus au surdosage est limité aux quelques minutes suivant l’administration du médicament. Après arrêt du traitement, le retour du patient à l’état initial se fait en moins de 10 minutes.

Dans l’éventualité d’un surdosage avéré ou suspecté, la conduite à tenir est la suivante : arrêter l’administration d’ULTIVA, assurer la perméabilité des voies aériennes, entreprendre une ventilation assistée ou contrôlée avec une oxygénation et maintenir une fonction cardiovasculaire adaptée. Si la dépression respiratoire est associée à une rigidité musculaire, l’administration d’un curare peut être nécessaire pour faciliter la ventilation assistée ou contrôlée. Le remplissage vasculaire, l’administration de vasopresseurs pour corriger l’hypotension artérielle et d’autres mesures d’assistance des fonctions vitales peuvent être utiles.

En cas de dépression respiratoire sévère et de rigidité musculaire, un antagoniste morphinique, comme la naloxone, peut être administré par voie intraveineuse à titre d’antidote spécifique. La durée de la dépression respiratoire secondaire à un surdosage avec ULTIVA a peu de chances d’excéder la durée d’action de l’antagoniste morphinique.

Incompatibilités

ULTIVA doit être reconstitué et dilué uniquement avec les solutions injectables recommandées (voir le paragraphe « Précautions particulières d’élimination et manipulation »).

Il ne doit pas être reconstitué, dilué ou mélangé avec du soluté injectable de Ringer lactate ou du soluté injectable de Ringer lactate glucosé à 5 %.

ULTIVA ne doit pas être mélangé avec du propofol dans la même poche de perfusion avant administration.

Il n’est pas recommandé de perfuser ULTIVA par la même tubulure que le sang, le sérum ou le plasma, car les estérases non spécifiques contenues dans les produits sanguins risquent d’hydrolyser le rémifentanil en son métabolite inactif.

ULTIVA ne doit pas être mélangé avec d’autres spécialités pharmaceutiques avant son administration.

Durée de conservation

Flacons de 2 mg : 2 ans

Solution reconstituée :

La stabilité chimique et physique dans les conditions d’utilisation de la solution reconstituée a été démontrée pendant 24 heures à 25 °C. D’un point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement.

S’il n’est pas utilisé immédiatement, la durée de conservation et les conditions avant utilisation sont sous la responsabilité de l’utilisateur et ne devraient normalement pas excéder 24 heures entre 2 et 8°C, à moins que la reconstitution ait eu lieu dans des conditions aseptiques contrôlées et validées.

Solution diluée :

Toutes les solutions diluées d’ULTIVA pour injection ou perfusion doivent être utilisées immédiatement. Toute solution restante devra être jetée.

Précautions particulières d’élimination et manipulation

ULTIVA 2 mg, poudre pour solution injectable ou pour perfusion doit être reconstitué par addition de 2 ml de solution injectable pour obtenir une solution reconstituée ayant une concentration en rémifentanil de 1 mg/ml. La solution reconstituée est limpide, incolore et pratiquement sans particule. Après reconstitution, examiner visuellement (si le conditionnement le permet) la solution pour les particules, la décoloration ou la détérioration du conditionnement. Jeter toute solution qui montre un quelconque défaut lié à ces trois paramètres. La solution reconstituée est à usage unique. Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

En mode manuel : après reconstitution, la solution d'ULTIVA ne doit pas être administrée en l'état mais doit être diluée à des concentrations allant de 20 à 250 microgrammes/ml (la dilution recommandée est de 50 microgrammes/ml chez l'adulte et de 20-25 microgrammes/ml chez les enfants âgés de 1 an ou plus).

En mode « AIVOC » : après reconstitution, la solution d'ULTIVA ne doit pas être administrée en l'état mais doit encore être diluée (la dilution recommandée est de 20 à 50 microgrammes/ml).

La dilution sera fonction des caractéristiques techniques du matériel de perfusion et des besoins estimés pour le patient.

L’une des solutions injectables suivantes doit être utilisée pour la dilution :

• · eau pour préparations injectables,

• · solution de glucose à 5 % pour injection,

• · solution glucosée (5 %) sodique (chlorure de sodium 0,9 %) pour injection,

• · solution de chlorure de sodium à 0,9 % pour injection,

• · solution de chlorure de sodium à 0,45 % pour injection.

Après dilution, examiner visuellement la solution pour s’assurer que celle-ci est limpide, incolore et pratiquement sans particule et que le conditionnement n’est pas détérioré. Jeter toute solution qui montre un quelconque défaut lié à ces trois paramètres.

ULTIVA s’est révélé compatible avec les solutions pour injection intraveineuse suivantes lorsqu’il est injecté dans une tubulure en cours de perfusion :

• · soluté injectable de Ringer lactate,

• · soluté injectable de Ringer lactate glucosé à 5 %.

ULTIVA s’est révélé compatible avec le propofol lorsqu’il est injecté dans une tubulure en cours de perfusion.