Endométriose colo-rectale : généralités et caractéristiques

Les cinq points à retenir

• L’endométriose colorectale concerne environ 15 % des patientes atteintes d’endométriose profonde ; elle en est une forme particulière.
• Le diagnostic d’endométriose profonde et celui d’atteinte colorectale sont suspectés sur des signes cliniques ; ils doivent être confirmés par l’imagerie non invasive (échographie trans vaginale, IRM pelvienne, échoendoscopie rectale).
• Le retentissement peut être majeur sur la qualité de vie en raison des douleurs et de l’infertilité.
• La prise en charge repose avant tout sur le traitement médical ; elle doit être assurée par une équipe pluridisciplinaire, supervisée par un centre expert. La chirurgie est nécessaire en cas de lésions colorectales occlusives, d’absence d’efficacité des traitements médicaux, et de complications imposant un geste urgent ; la coelioscopie à visée purement diagnostique est à déconseiller.
• L’échoendoscopie rectale peut être utile au diagnostic d’atteinte colo-rectale ; elle s’intègre dans le cadre d’un bilan préopératoire.

Introduction

Définie par la présence de tissu endométrial en dehors de l’utérus, l’endométriose, maladie chronique, peut se présenter sous trois formes principales: péritonéale (endométriose superficielle), ovarienne (endométriomes), et sous péritonéale pouvant atteindre les organes pelviens (endométriose profonde). Toutes localisations confondues, 6 à 10 % de la population féminine est concernée par cette affection, avec un retentissement sur la qualité de vie marqué entre autres, par des douleurs d’exacerbation cyclique parfois invalidantes, et un impact négatif sur la fertilité.

L’endométriose colo-rectale est une forme particulière d’endométriose profonde postérieure définie par la présence de tissu endométrial ectopique (structures glandulaires et chorion cytogène), atteignant au moins la musculeuse des parois du rectum et/ou du côlon sigmoïde. Sa prévalence varie selon les études ; elle concernerait 6 à 30 % des patientes ayant une endométriose profonde ^(1-3).

À la suite de généralités liminaires, nous aborderons, pour cette affection, les signes cliniques permettant d’évoquer le diagnostic, et les principales imageries visant à le certifier. Quant au traitement des atteintes colorectales, il est indissociable de celui de l’endométriose profonde, et demande collégialité et expertise notamment lorsqu’un geste opératoire est indiqué.

Endométriose profonde, digestive et colorectale : généralités liminaires et caractéristiques histologiques

L’endométriose profonde correspond aux lésions qui s’infiltrent en profondeur à plus de 5 mm en sous péritonéal et/ou qui touchent la musculeuse des organes abdomino-pelviens. Elle n’a été correctement définie et documentée que depuis la fin des années 1990, avant que ses principales caractéristiques ne soient plus précisément décrites ^{(3, 4)}. Ainsi, l’endométriose profonde antérieure concerne les atteintes de la vessie et des uretères, et l’endométriose profonde postérieure celles des ligaments utéro-sacrés, de la paroi vaginale postérieure, de la cloison recto-vaginale, et des parois du rectum et du sigmoïde. En dehors des atteintes des ligaments utéro-sacrés, les autres atteintes profondes sont volontiers associées entre elles ; les localisations digestives notamment coexistent avec d’autres atteintes viscérales chez 70 % des patientes ^(tableau 1).

Tableau 1 : répartition des atteintes chez des patientes ayant une Endométriose profonde, % des formes isolées pour chacune des localisations (n = 241). Chapron Human Reprod 2003; 18:157-61. (LUS = ligament utéro-sacré)

Les atteintes colo-rectales sont les lésions les plus fréquentes de l’endométriose digestive (> 90 %), suivies de loin par les atteintes iléo-caecales (10 %). Elles sont isolées dans la moitié des cas, et qualifiées de multifocales lorsque les atteintes secondaires sont distantes de moins de 2 cm du nodule principal, ou multicentriques si elles en sont éloignées de plus de 2 cm ⁽⁵⁾. Au plan anatomopathologique, l’endométriose colo-rectale se traduit par la présence de structures glandulaires endométriales cernées de chorion cytogène. Les glandes contiennent des microhémorragies qui, au fil des cycles menstruels, induisent la formation de microkystes entourés d’histiocytes, d’une hyperplasie des faisceaux musculaires, et d’une fibrose collagène, cette dernière, fréquente, conduisant à accentuer les remaniements anatomiques ^(figure 1). L’aspect histologique de l’endométriose profonde diffère de celui de l’endométriose péritonéale et ovarienne par le fait que le type glandulaire peu différencié y est plus fréquent  ; ces atypies épithéliales pourraient résulter d’une absence de régulation par les facteurs suppresseurs du liquide péritonéal ⁽⁶⁾. La progression de l’atteinte colo-rectale se fait de manière centripète, entraînant l’infiltration successive des différentes tuniques de la paroi digestive jusqu’à la muqueuse dans les formes « traversantes ». En 2011, dans une revue de la littérature portant sur 49  études évaluant des patientes opérées ⁽⁷⁾, les atteintes pariétales ont été inventoriées comme suit  : séreuse (95 %), musculeuse (95 %), sous-muqueuse (38 %) et muqueuse (6 %).

Figure 1 : Infiltration musculeuse par de l’endomètre fonctionnel

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Références

1. Weed JC, Ray JE. Endometriosis of the bowel. Obstet Gynecol 1987; 69:727–30.

2. Wills HJ, Reid GD, Cooper MJ, Morgan M. Fertility and pain outcomes following laparoscopic segmental bowel resection for colorectal endometriosis: a review. Aust NZJ Obst Gynecol. 2008; 48(3): 292-5. doi :10.1111/j.1479- 828X.2008.00871.x

3. Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Rectovaginal septum adenomyotic nodules: a series of 500 cases. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Sep;104(9):1014-8 4. Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis, surgical implications and proposition for a classification, Human Reprod 2003;18:157-61.

5. Guerriero S, Condous G, Van den Bosch T, et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Sep;48(3):318-32. doi: 10.1002/ uog.15955. Epub 2016 Jun 28.

6. Kamergorodsky G, Ribeiro PA , Galvao MA, Abrao MS, Donadio N, et al. Histologic classification of specimens from women affected by superficial endometriosis, deeply infiltrating endometriosis, and ovarian endometriomas Fertil Steril 2009; 92: 2074–2077.

7. Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, Van Cleynenbreugel B, Penninckx F, et al. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update. 2011 May-Jun;17(3):311-26. doi: 10.1093/ humupd/dmq057. Epub 2011 Jan 13.