Dans la très grande majorité des cas, le cancer du col de l’utérus est dû à une famille de virus qui se transmettent par voie sexuelle : les papillomavirus humains ou HPV. L’infection par ce virus est fréquente puisqu’elle touche 9 personnes sur 10. Elle est, le plus souvent, sans conséquence, car elle disparaît spontanément.

Cependant, il arrive que le virus persiste pendant plusieurs années au niveau du col de l’utérus. Il peut alors provoquer des lésions dites précancéreuses, qui se traduisent par des modifications des cellules de l’épithélium, qui peuvent évoluer de différentes manières : disparaître spontanément, persister ou évoluer vers un cancer.

Comment se développe un cancer du col de l'utérus ?

Le passage d’une lésion précancéreuse au cancer s’opère lorsque les cellules transformées ont totalement envahi l’épaisseur de l’épithélium, limité par une structure que l’on appelle membrane basale. Si ces cellules n’ont pas franchi la membrane basale, on parle de cancer in situ.

En revanche, si les cellules transformées ont franchi la membrane basale, la tumeur s’étend plus profondément dans la muqueuse ; on parle alors de cancer invasif.

Le cancer peut s’étendre au-delà de l’utérus et envahir les organes voisins situés dans le pelvis : le vagin, les paramètres (tissus qui soutiennent l’utérus), la vessie, le rectum. Des cellules cancéreuses peuvent également se détacher de la tumeur et emprunter les vaisseaux lymphatiques ou sanguins pour aller envahir d’autres parties du corps comme les ganglions lymphatiques proches, les poumons ou, plus rarement, le foie ou le péritoine, où elles forment des métastases. On parle alors de cancer métastatique.

Quels peuvent être les signes d’un cancer du col de l’utérus ?

Un cancer du col de l’utérus peut être suspecté lorsqu’une anomalie est décelée lors d’un examen de dépistage sur prélèvement cervico-utérin.

À un stade plus avancé, il peut également être suspecté devant plusieurs signes non spécifiques :

• saignements après les rapports sexuels et/ou dehors des périodes de règles ;
• douleurs pendant les rapports sexuels ;
• pertes nouvelles, abondantes, blanches ou plus colorées, parfois malodorantes ;
• douleurs dans la zone pelvienne, gêne pour uriner, tension douloureuse avec une envie pressante et continuelle d’aller à la selle (ténesme) ;
• douleurs lombaires.

Ces symptômes ne sont pas spécifiques d’un cancer du col de l’utérus et peuvent avoir d’autres causes. Il est important de les signaler à votre médecin afin qu’il en détermine l’origine.

Quels examens sont pratiqués pour diagnostiquer ce cancer ?

Examen clinique

Systématique

L’examen clinique est réalisé lors d’une consultation qui comprend tout d’abord un entretien avec la patiente. Il repose ensuite notamment sur un examen gynécologique et de l’abdomen, ainsi qu’une palpation des aires ganglionnaires.

Objectifs :

• faire un bilan de votre état général. S’informer sur vos antécédents médicaux personnels et familiaux, vos traitements en cours et sur votre suivi gynécologique ;
• recenser vos facteurs de risque (dont une éventuelle infection au papillomavirus humain, le tabac, la prise de contraceptifs oraux) ;
• déceler des symptômes et des signes visibles et « palpables » d’un cancer du col de l’utérus et de son extension éventuelle aux organes voisins (vagin, rectum) et aux ganglions.

Colposcopie

Systématique

Cet examen consiste à observer le vagin et le col de l’utérus à l’aide d’un colposcope (instrument muni d’une loupe binoculaire et d’une lumière).

Objectif : pratiqué le plus souvent à la suite d’un frottis anormal, cet examen permet de déceler des lésions précancéreuses ou un cancer débutant en repérant des zones d’aspect anormal. Il est complété par une biopsie.

Biopsie

Systématique

Prélèvement d’un échantillon de tissu qui semble anormal. La biopsie est réalisée directement si la lésion est bien visible, ou à l’aide d’un colposcope, notamment si la lésion est de petite taille ou le résultat du frottis, anormal.

Lorsque la biopsie sous colposcopie n’a pas été contributive, l’examen doit être renouvelé sur une pièce retirée par conisation. Cette opération chirurgicale simple consiste à découper en forme de cône la partie du col atteinte et à la retirer.

Objectif : récupérer des échantillons de tissus qui semblent anormaux pour les analyser et déterminer s’ils sont de nature cancéreuse ou non.

Ces échantillons peuvent également être conservés après l’opération dans une bibliothèque de tumeurs (tumorothèque), en vue de recherches ultérieures.

Examen anatomopathologique

Systématique

Examen de tissus ou de cellules prélevés lors d’une biopsie ou retirés lors d’une chirurgie. Cet examen est réalisé à l’œil nu puis au microscope par un médecin spécialiste [CA2] [CA3] appelé anatomopathologiste, anatomocytopathologiste ou pathologiste.

Objectifs :

• examen indispensable pour diagnostiquer de façon certaine un cancer. Il permet notamment d’étudier les caractéristiques des cellules de la tumeur (histologie) et de détecter la présence ou non de cellules cancéreuses dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques proches de la tumeur ;
• réalisé sur la pièce opératoire, donc après la chirurgie, il permet de définir le stade du cancer.

Évaluation gériatrique

Systématique pour les personnes âgées de plus de 75 ans

Tests G8, VES 13, FOG... Il s’agit de tests visant à dépister la fragilité du patient reposant sur plusieurs composantes, dont :

• l’autonomie motrice;
• l’auto-évaluation de son état de santé;
• le nombre de médicaments pris au long cours, leurs indications et les risques d’interactions;
• l’évaluation nutritionnelle;
• l’état des fonctions cognitives;
• l’état psychologique.

Objectif : adapter les traitements anticancéreux et prendre en compte les spécificités des personnes âgées.

Quels examens sont pratiqués pour évaluer l'extension de ce cancer ?

IRM pelvienne

Systématique

Examen d’imagerie non irradiant qui utilise un puissant aimant permettant d’obtenir des images « en coupe » de la région pelvienne grâce aux propriétés magnétiques du corps humain.

Objectif : évaluer la taille de la tumeur et son extension dans le pelvis et son extension ganglionnaire (extension dans l’utérus, au-delà de l’utérus, dans les ganglions et atteinte ou non des uretères).

TEP-TDM au FDG ou scanner thoraco-abdomino-pelvien

Systématique en cas de stade localement avancé ou pour les stades plus précoces avec suspicion d’atteinte ganglionnaire.

TEP-TDM au FDG

Examen indolore qui permet de réaliser des images en coupes du corps entier, après injection dans le sang d’un traceur, un produit faiblement radioactif. Ce traceur a la particularité de se fixer sur les cellules cancéreuses.

La TEP fournit des images de la répartition du traceur et donc des cellules cancéreuses dans tout le corps, visualisables par ordinateur.

Objectif : repérer les foyers de cellules cancéreuses partout dans le corps.

Scanner thoraco-abdomino-pelvien

Examen indolore qui permet, à l’aide de rayons X, de réaliser des images en trois dimensions. On parle aussi de tomodensitométrie, abrégée en TDM. Au cours de l’examen, un produit de contraste iodé est injecté pour visualiser les vaisseaux sanguins et distinguer les éventuelles anomalies dans les organes.

Objectif : déterminer si des cellules cancéreuses ont envahi des ganglions ou si des métastases se sont développées dans les autres organes (poumons, foie...) et sur le péritoine. Si c’est le cas, déterminer leur taille et leur localisation. Cet examen détecte des anomalies même de très petite taille (inférieure ou égale à 3 millimètres). Il permet de déterminer ce que le chirurgien doit et peut retirer pendant l’intervention chirurgicale.

Cytoscopie

Non systématique

Examen qui permet d’étudier l’intérieur de la vessie au moyen d’un endoscope, instrument composé d’un tube et d’une caméra.

Objectif : explorer la totalité de la vessie pour y déceler d’éventuelles anomalies et les localiser. La cytoscopie peut être réalisée en cas de suspicion, lors de l’IRM, d’une extension de la tumeur à la vessie.

Rectoscopie

Non systématique

Examen qui permet d’étudier l’intérieur du rectum au moyen d’un endoscope.

Objectif : explorer la totalité du rectum pour y déceler d’éventuelles anomalies et les localiser. La rectoscopie peut être réalisée en cas de suspicion, lors de l’IRM, d’une extension de la tumeur au rectum.

En quoi consistent les examens du bilan préthérapeutique ?

Évaluation clinique et nutritionnelle initiale

Systématique

• Mesure du poids et de la taille pour le calcul de l’IMC (indice de masse corporelle, qui se calcule en divisant le poids d’une personne par sa taille au carré [poids en kilogrammes/taille en mètre x taille en mètre]).
• Recherche d’une perte de poids par rapport au poids habituel.
• Dosage dans le sang des taux d’albumine*, de pré-albumine et de CRP.
• Le taux de la protéine C réactive (CRP) dans le sang augmente en présence d’une inflammation.

Un bon équilibre nutritionnel est indispensable avant le début du traitement, car il conditionne le pronostic. Cette évaluation permet d’identifier un état de dénutrition et d’y remédier par des mesures adaptées.

Évaluation cardiovasculaire

Non systématique

Examen clinique par un cardiologue, associé ou non à une échographie cardiaque. Cette évaluation est faite chez les patientes âgées ou celles ayant des antécédents ou comorbidités cardiaques.

Objectif : déterminer les risques cardiaques d’une anesthésie et d’une intervention chirurgicale prolongée.

Bilan biologique

Systématique

Avant de débuter les traitements, on mesure dans le sang :

• la quantité et la qualité des différentes cellules sanguines (on parle de numération formule sanguine [NFS] ou encore d’hémogramme) ;
• le taux de créatinine, qui permet de vérifier le bon fonctionnement des reins ;
• la clairance de la créatinine pour apprécier la vitesse de filtration des reins ;
• le taux de certaines enzymes et protéines fabriquées par le foie (transaminases, albumine...) pour évaluer l’état de la fonction hépatique.

Objectif :

• fournir des renseignements sur l’état de santé général ;
• vérifier qu’il n’y a pas de contre-indication à certains examens ou traitements.

La chirurgie, la radiothérapie externe, la radiochimiothérapie concomitante, ces deux dernières pouvant être suivies ou non d’une curiethérapie, et les traitements médicamenteux (chimiothérapie conventionnelle et/ou thérapies ciblées) sont les principaux traitements des cancers invasifs du col de l’utérus.

Selon les cas, ils ont pour objectif(s) de :

• supprimer la tumeur ou les métastases ou en réduire la taille ;
• ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ;
• réduire le risque de récidive ;
• prévenir et traiter les symptômes et les complications engendrés par la maladie et les traitements pour assurer la meilleure qualité de vie possible.

La chirurgie, la radiothérapie et les traitements médicamenteux sont réalisés au sein d’ établissements autorisés à les pratiquer. Ces établissements respectent des critères qui garantissent la qualité et la sécurité de ces traitements.

Dans ce guide sont indiqués uniquement les traitements administrés en première intention, c’est-à-dire après le diagnostic.

Comment est établi le choix de vos traitements ?

Votre traitement est adapté à votre cas personnel (votre âge, vos antécédents médicaux et chirurgicaux, votre état général et les contre-indications éventuelles à certains traitements) et dépend des caractéristiques du cancer dont vous êtes atteinte :

• son type histologique, c’est-à-dire le type de cellules impliquées ;
• son stade, qui correspond à son degré d’extension (profondeur dans la muqueuse du col, présence ou non d’amas de cellules cancéreuses dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques, extension éventuelle aux structures ou aux ganglions et organes voisins, présence ou non de métastases).

Ces caractéristiques sont déterminées grâce au bilan diagnostique, qui comprend notamment des examens d’imagerie et l’analyse des prélèvements effectués lors d’une biopsie ou d’une conisation.

Le choix de vos traitements fait l’objet d’une concertation pluridisciplinaire

Votre situation est discutée au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui rassemble au moins trois médecins de spécialités différentes : chirurgien gynécologue, oncologue radiothérapeute, oncologue médical, pathologiste, radiologue…

En tenant compte des spécificités de votre situation et en s’appuyant sur des outils d’aide à la décision appelés recommandations de bonnes pratiques, les médecins établissent une proposition de traitements. Ils peuvent aussi vous proposer de participer à un essai clinique.

La proposition de traitements est discutée avec vous

Lors d’une consultation spécifique, la consultation d’annonce, le médecin vous explique les caractéristiques de votre maladie. Il vous présente la proposition de traitements retenue, les bénéfices attendus et les effets indésirables possibles. C’est l’occasion pour vous d’en discuter avec lui et de donner votre avis sur la proposition qui vous est faite.

Cette consultation est importante. Il est utile d’être accompagnée par l’un de vos proches, ou votre personne de confiance si vous en avez choisi une. Avant la consultation, notez toutes les questions qui vous viennent en tête et prenez le temps de les poser à votre médecin. Cet échange vous permettra de mieux comprendre et d’intégrer les informations données par le médecin, en particulier celles sur le traitement envisagé avec ses conséquences sur l’organisation de votre vie quotidienne et de prendre avec lui les décisions adaptées à votre situation.

Un temps d’accompagnement et d’écoute : la consultation paramédicale

Après cette consultation avec le médecin, une consultation avec un autre membre de l’équipe soignante, le plus souvent un infirmier ou un manipulateur en électroradiologie médicale, vous est proposée, ainsi qu’à vos proches.

C’est un temps d’accompagnement et d’écoute. Vous pouvez revenir sur les informations qui vous ont été données par le médecin, vous les faire expliquer à nouveau ou poser d’autres questions.

L’infirmier ou le manipulateur évalue avec vous vos besoins en soins et soutiens complémentaires (sur le plan social, psychologique ou nutritionnel, par exemple) et vous oriente si nécessaire vers les professionnels adaptés.

Des professionnels de santé présents pour vous accompagner

Les médecins, les pharmaciens et les membres de l’équipe soignante sont là pour vous accompagner. Ce sont vos interlocuteurs privilégiés : n’hésitez pas à leur poser toutes vos questions. Ces échanges contribuent à renforcer le dialogue et la relation de confiance avec l’ensemble de ces professionnels tout au long de votre parcours de soins.

Qu’est-ce que le programme personnalisé de soins ?

Que contient un programme personnalisé de soins ?

Les modalités de la proposition de traitement sont décrites dans un document appelé programme personnalisé de soins (PPS). Il comporte notamment :

• les dates de vos différents traitements et leur durée ;
• les coordonnées des membres de l’équipe soignante ;
• un volet social pour repérer précocement d’éventuelles difficultés et mettre en œuvre un accompagnement adéquat[CA10]

Quand votre programme personnalisé de soins vous est-il remis ?

Quand vous avez donné votre accord sur la proposition de traitement, le document vous est remis et un exemplaire est transmis à votre médecin traitant, qui est un de vos interlocuteurs privilégiés. N’hésitez pas à le présenter aux infirmiers libéraux et au pharmacien qui vont vous suivre dans votre parcours de soins. Si votre PPS ne vous a pas été délivré, demandez-le à votre équipe soignante.

Le programme personnalisé de soins peut évoluer en fonction de votre état de santé et de vos réactions aux traitements.

Quels sont les traitements possibles en fonction du stade du cancer ?

Le choix et l’ordre des traitements des cancers invasifs du col de l’utérus sont définis en fonction des caractéristiques du cancer dont vous êtes atteinte et en particulier de son stade, c’est-à-dire son étendue au moment du diagnostic.

L’atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses est également un facteur important dans le choix des traitements. Les ganglions susceptibles d’être touchés sont ceux qui sont situés dans le pelvis (ganglions pelviens) et dans la partie supérieure de l’abdomen appelée région lombo-aortique (ganglions lombo-aortiques).

Comment détermine-t-on le stade d’un cancer du col de l’utérus ?

Pour déterminer le stade du cancer, les médecins s’appuient sur le système de classification défini par la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO).

Dans cette classification, ici simplifiée, il existe quatre stades différents, numérotés de I à IV, qui se décomposent eux-mêmes en sous-groupes qualifiés par une lettre et un chiffre donnant des précisions supplémentaires sur l’étendue du cancer.

Le stade I correspond aux cancers strictement limités au col de l’utérus :

• stade IA : la tumeur est invisible à l’œil nu. Elle est identifiée uniquement au microscope et sa taille est inférieure à 5 millimètres d’épaisseur. Il est divisé en stades IA1 (épaisseur inférieure à 3 millimètres) et IA2 (épaisseur comprise entre 3 et 5 millimètres) ;
• stade IB : la tumeur peut être visible à l’œil nu ou identifiée uniquement au microscope :
  • stade IB1 : la taille de la tumeur est comprise entre 5 millimètres et 2 centimètres ;
  • stade IB2 : la taille de la tumeur est comprise entre 2 centimètres et 4 centimètres ;
  • stade IB3 : la taille de la tumeur est supérieure ou égale à 4 centimètres.

Le stade II correspond aux cancers qui se sont étendus au-delà de l’utérus :

• à la partie supérieure du vagin pour les stades IIA :
  • stade IIA1 : la taille de la tumeur est inférieure à 4 centimètres ;
  • stade IIA2 : la taille de la tumeur est supérieure ou égale à 4 centimètres ;
• aux paramètres pour les stades IIB.

Le stade III se rapporte aux cancers qui se sont étendus :

• • à la partie inférieure du vagin sans atteindre la paroi pelvienne pour les stades IIIA ;
  • à la paroi pelvienne pour les stades IIIB ;
  • aux ganglions pelviens (IIIC1) ou para-aortiques (IIIC2) pour les stades IIIC.

Le stade IV concerne les cancers qui se sont étendus jusqu’à la muqueuse de la vessie ou du rectum (stade IVA) ou qui se sont propagés au-delà de la cavité du pelvis et qui ont formé des métastases à distance (stade IVB).

Les stades IA1, IA2, IB1, IB2 et IIA1 sont qualifiés de précoces.

Les stades IB3 à IVA (sauf IIA1) correspondent à des cancers de stades localement avancés.
Le stade IVB est dit métastatique.

Possibilités de traitements pour les cancers de stade IA1

Le diagnostic a été posé à partir du fragment du col retiré par conisation.

Deux options sont possibles :

• si les marges du fragment retiré sont saines, c’est-à -dire que la tumeur a été totalement enlevée, alors la conisation seule suffit ;
• dans le cas contraire, une seconde conisation est proposée. Dans certains cas, les ganglions pelviens sont également prélevés pour vérifier s’ils sont atteints ou non par des cellules cancéreuses.

Chez les femmes qui envisagent une grossesse ultérieure, un traitement conservateur de l’utérus peut être discuté dans certains cas (conisation seule, trachélectomie simple ou élargie).

Possibilités de traitement pour les cancers de stade IA2

Le diagnostic de cancer est confirmé après conisation du col de l’utérus. Le traitement de référence est la conisation seule ou l’hystérectomie simple. Dans certains cas, les ganglions pelviens sont prélevés pour vérifier s’ils sont atteints ou non par des cellules cancéreuses.
Chez les femmes qui envisagent une grossesse ultérieure, un traitement conservateur de l’utérus peut être discuté dans certains cas (conisation seule, trachélectomie simple ou élargie).

Possibilités de traitements pour les cancers de stades IB1, IB2 et IIA1

Les traitements possibles sont :

• une intervention chirurgicale pour retirer l’utérus, la partie supérieure du vagin et les paramètres (appelée colpo-hystérectomie élargie) ainsi que les ganglions lymphatiques pelviens,

OU

• une radiothérapie externe associée à une curiethérapie.

Chez les femmes qui envisagent une grossesse ultérieure, un traitement conservateur de l’utérus peut être discuté dans certains cas (trachélectomie élargie).

Dans certains cas, d’autres traitements peuvent être prescrits en complément : une radiothérapie pelvienne ou une radiochimiothérapie concomitante réalisée après la chirurgie. Ils sont qualifiés d’adjuvants.

Possibilités de traitements pour les cancers de stades IB3 à IVA (sauf IIA1)

Le traitement de référence est la radiochimiothérapie concomitante suivie par une curiethérapie réalisée au niveau de l’utérus et du vagin. La radiochimiothérapie concomitante associe une chimiothérapie à une radiothérapie externe. Avant ce traitement, les ganglions peuvent être prélevés pour déterminer s’ils sont envahis ou non par des cellules cancéreuses et ainsi préciser le champ de la radiothérapie.

Possibilités de traitements pour les cancers de stade IVB

Le traitement de référence est une polychimiothérapie (chimiothérapie comprenant plusieurs molécules) qui peut être associée à une thérapie ciblée. Une radiothérapie pelvienne peut également être proposée, notamment pour réduire les douleurs ou les saignements

Participer à un essai clinique

L’équipe médicale peut vous proposer de participer à un essai clinique. Les essais cliniques sont des études scientifiques menées avec la participation des personnes malades. Cela ne peut être fait qu’après votre information et votre accord écrit.

Le cancer invasif du col de l’utérus fait l’objet de nombreuses études qui visent notamment à :

• identifier des altérations moléculaires au niveau des gènes des cellules cancéreuses et proposer aux patientes les thérapies ciblées les plus adaptées ;
• évaluer de nouvelles stratégies de traitements, différentes façons d’utiliser les traitements existants ;
• tester de nouveaux traitements anticancéreux ;
• comparer l’efficacité des médicaments utilisés pour soulager les symptômes (médicaments contre la douleur par exemple).

Chaque essai clinique a un objectif précis. Pour y participer, les patients doivent satisfaire un certain nombre de critères, appelés critères d’inclusion, spécifiques à chaque essai et fixés dans le protocole de l’essai. C’est le médecin qui vérifie la possibilité que vous puissiez participer ou non.
Les essais cliniques sont indispensables pour faire progresser la recherche et à terme, la manière dont les patients sont soignés. C’est grâce à ces études que des avancées sont réalisées en matière de traitements contre les cancers. Dans certains cas, un essai clinique peut également vous permettre d’accéder à un nouveau traitement en le testant.

Si le traitement administré dans le cadre de l’essai clinique ne vous convient pas (du fait des effets indésirables par exemple), le médecin peut décider d’y mettre fin et vous proposer un autre traitement. À tout moment, vous pouvez également décider de quitter un essai clinique sans que cela ne modifie ni la qualité de vos soins ni votre rapport avec votre médecin.

Pour connaître les essais cliniques en cours sur le cancer du col de l’utérus, vous pouvez consulter le Registre des essais cliniques.

Qu’est-ce que les soins de support ?

Les soins de support peuvent vous être proposés tout au long de votre parcours de soins et visent à maintenir votre qualité de vie. Ils comprennent notamment :

• l’évaluation et la gestion des effets indésirables des différents traitements ;
• l’évaluation et le traitement de la douleur, qu’elle soit due au cancer ou aux traitements du cancer ;
• le traitement de symptômes liés à la maladie et à son évolution éventuelle ;
• l’accès à une consultation diététique en prévention ou en cas de troubles de l’alimentation ou de dénutrition ;
• la possibilité pour vous et vos proches de consulter un psychologue ;
• l’aide à l’arrêt du tabac ;
• l’aide au maintien ou à la reprise d’une activité physique adaptée, pendant et/ou après la maladie ;
• la possibilité de rencontrer un assistant de service social pour vous aider dans vos démarches administratives.

À quel moment bénéficier de soins de support ?

Les soins de support doivent être anticipés et discutés dès la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et listés dans votre programme personnalisé de soins (PPS). Vous pouvez également les demander à tout moment. N’hésitez donc pas à demander la liste des soins de support proposés dans l’établissement de santé dans lequel vous êtes soignée, ainsi que les modalités pour y accéder.

N’hésitez pas à parler à votre médecin et aux autres membres de l’équipe soignante de la façon dont vous vivez la maladie et les traitements. Cela leur permet de vous apporter les soins et soutiens nécessaires et vous orienter au mieux vers les professionnels concernés.

Quand parle-t-on de dénutrition ?

La dénutrition est un état de déficit en énergie (calories) et protéines, consécutif à un déséquilibre entre apports nutritionnels et énergie dépensée par le corps. Une personne est généralement considérée comme dénutrie en cas de perte de plus de 5 % de son poids habituel en 1 mois ou de plus de 10 % en 6 mois (si une personne de 60 kilos perd 3 kilos en un mois ou 6 kilos en 6 mois, par exemple).

Au cours du cancer, l’alerte doit être donnée dès que la perte de poids atteint au moins 5 % du poids habituel, quelle que soit sa vitesse d’apparition.

Si vous êtes en surpoids, vous êtes aussi à risque de dénutrition, donc vous devez aussi surveiller votre poids. En cas de dénutrition, des solutions peuvent vous être proposées.

Un bon état nutritionnel est indispensable pour le bon déroulement des traitements.

Comment reprendre ou maintenir une activité physique adaptée ?

Parmi les soins de support, l’aide à la reprise ou au maintien d’une activité physique adaptée (APA) permet de lutter contre la sédentarité et la fatigue pendant vos traitements.

Pratiquer une activité physique permet notamment une meilleure tolérance aux traitements et une réduction de la fatigue.

Lorsque les recommandations décrites dans l’illustration ci-dessus ne sont pas réalisables, il peut être préférable d’être accompagnée. Dans ce cas, un professionnel formé et expérimenté aux spécificités des cancers établit avec vous un programme personnalisé.

Votre médecin traitant peut vous prescrire une activité physique adaptée dès lors que vous êtes atteinte d’une affection longue durée (ALD). Cette prescription n’ouvre toutefois pas le droit à un remboursement de votre activité par l’Assurance maladie. Certaines mutuelles santé peuvent financer tout ou partie du programme d’activité physique prescrit ans le cadre d’une affection de longue durée. Les montants remboursés sont variables selon les mutuelles. Certaines associations proposent une APA gratuite pour les patients atteints d’un cancer.

Si vous avez des questions par rapport à votre activité physique habituelle, ou si vous souhaitez débuter une activité physique, parlez-en à votre médecin traitant ou à l’équipe médicale qui vous suit pour être conseillée.

Les soins palliatifs, qu’est-ce que c’est ?

Les soins palliatifs font partie des soins de support. Ils peuvent être mis en place à différentes périodes de la maladie.

Une hospitalisation en unité de soins palliatifs peut ainsi permettre de soulager temporairement les patients avant un retour dans une unité de soins traditionnelle, voire un retour au domicile. Il s’agit des patients présentant des symptômes difficilement gérables en hospitalisation traditionnelle ou nécessitant un temps d’accompagnement important.

Le personnel soignant et les bénévoles présents dans certaines structures de soins palliatifs accompagnent et soutiennent également les proches.

À quoi servent les soins palliatifs ?

Au niveau physique, des soins et/ou des traitements permettent d’atténuer les douleurs et de soulager les autres symptômes liés à la maladie. Mais ils ne suppriment pas la cause de la maladie.

La chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie conventionnelle, connues pour être des traitements curatifs (pour guérir), peuvent aussi être des traitements palliatifs.

Comment s’organisent les soins palliatifs, en pratique ?

La demande de soins palliatifs peut être effectuée par l’équipe médicale. Elle est aussi parfois faite directement par le patient ou par l’un de ses proches. Dans ce cas, l’équipe de soins palliatifs n’interviendra qu’après en avoir informé l’équipe médicale qui suit le patient et qui, la plupart du temps, a donné un accord au préalable.

L’orientation vers les différents dispositifs de soins palliatifs se fait en concertation entre les professionnels de santé, le patient et ses proches. Elle dépend de leurs souhaits et des possibilités d’accueil offertes par le lieu de soins ou le domicile.

En savoir plus sur les structures de soins palliatifs

Comment se préparer à l’intervention ?

Important : l’arrêt du tabac quelques semaines avant l’intervention

L’arrêt du tabac est important pour réduire les risques de complications pendant et après l’opération (risques de complications pulmonaires, d’infection de la zone opérée et de problèmes de cicatrisation). Des moyens existent pour accompagner l’arrêt du tabac et soulager les symptômes de sevrage. Parlez-en avec l’équipe qui vous suit. Vous pouvez aussi avoir recours à des aides à distance.

Pour aller plus loin, vous pouvez consulter notre dépliant "Traitement du cancer et tabac" :

Traitement du cancer et tabac - Pourquoi arrêter et comment me faire aider ?

Collection
Guides patients / La vie avec un cancer

Date de publication
février 2019

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Deux consultations sont programmées quelques jours avant l’intervention : l’une avec le chirurgien, l’autre avec l’anesthésiste.

Un bilan préopératoire doit également être réalisé ; il repose sur les examens du bilan préthérapeutique.

La consultation avec le chirurgien

Le chirurgien vous explique les objectifs de l’opération, la technique qu’il va utiliser, les suites opératoires et les complications possibles. Cette consultation est l’occasion de poser toutes vos questions au sujet de l’intervention.

Lors de cette consultation, le chirurgien vous informe qu’un échantillon de la tumeur peut également faire l’objet d’une analyse dans le cadre de la recherche et être conservé après l’opération dans une tumorothèque, une bibliothèque de tumeurs, en vue de recherches ultérieures. Vous avez le droit de vous y opposer.

La consultation avec l’anesthésiste

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux.

Il est important de signaler tout problème de santé, notamment les allergies (rhume des foins, eczéma, allergie au latex, à certains médicaments...), les problèmes respiratoires (asthme, bronchite chronique), les problèmes cardiaques (hypertension artérielle par exemple), la prise de médicaments, les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments (aspirine, anticoagulants), ainsi que votre consommation d’alcool et de tabac.

L’anesthésiste aborde avec vous la question de la gestion de la douleur après l’opération. Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’anesthésie.

L’évaluation de votre état nutritionnel

Votre état nutritionnel, c’est-à-dire le bon équilibre entre ce que vous mangez et ce que vous dépensez, est souvent altéré par la maladie et aggravé par la chirurgie. Cela risque d’entraîner une dénutrition qui se manifeste par une perte de poids.

Un bon état nutritionnel est indispensable pour le bon déroulement des traitements.

Si l’équipe médicale constate une dénutrition avant ou après l’intervention, vous pourrez bénéficier d’un support nutritionnel complémentaire de votre alimentation visant à rétablir votre état nutritionnel.

Il peut s’agir, notamment :

• de la prescription d’une alimentation enrichie en calories ou protéines ;
• de compléments nutritionnels oraux (CNO) ;
• d’une nutrition entérale (via une sonde gastrique).

Comment accéder à la tumeur ?

On appelle « voie d’abord » le chemin utilisé par le chirurgien pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer.

Trois voies d’abord sont utilisées pour opérer un cancer du col de l’utérus :

• la coelioscopie ;
• la laparotomie ;
• la voie vaginale.

Le choix de l’une ou l’autre dépend du stade du cancer et de ses caractéristiques (taille et localisation de la tumeur), de votre état de santé, d’éventuelles interventions chirurgicales antérieures, du type d’intervention ainsi que des habitudes et de l’expérience de l’équipe chirurgicale.

Plusieurs voies d’abord peuvent être utilisées au cours d’une même intervention.

Qu’est-ce que la laparotomie ?

La laparotomie consiste à effectuer une ouverture au niveau du ventre pour accéder aux organes (opération à ventre ouvert). Le chirurgien effectue soit une incision verticale (souvent du dessous du nombril au pubis), soit une incision horizontale au-dessus du pubis dont la cicatrice peut être cachée par les poils pubiens.

Qu’est-ce que la cœlioscopie ?

La cœlioscopie (ou laparoscopie simple ou robot-assistée) est une technique qui permet de ne pas ouvrir l’abdomen (opération à ventre fermé). Le chirurgien effectue plusieurs petites incisions qui lui permettent de passer un système optique ainsi que des instruments chirurgicaux à l’intérieur du pelvis et de l’abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur et le chirurgien opère en regardant l’écran.

Qu’est-ce que la voie vaginale, ou voie basse ?

La voie vaginale ou voie basse consiste à accéder à la tumeur en passant directement par le vagin. La principale limite de cette voie est l’impossibilité d’enlever les ganglions lymphatiques.

Comment se déroule l’intervention ?

Le type d’intervention réalisée dépend du stade du cancer, c’est-à-dire de son étendue au moment du diagnostic.

La colpo-hystérectomie élargie, intervention la plus fréquente

L’intervention la plus fréquemment réalisée est la colpo-hystérectomie élargie. Lors de cette intervention, le chirurgien retire l’utérus, la partie supérieure du vagin et les paramètres.

Il est souvent nécessaire de retirer les ganglions lymphatiques du pelvis. Cette intervention appelée curage ganglionnaire, ou lymphadénectomie pelvienne, est plus souvent réalisée en même temps que la colpo-hystérectomie élargie. Cependant, elle peut être réalisée avant la chirurgie de l’utérus.

Le retrait des ganglions est précédé, dans certains cas, de la technique du ganglion sentinelle. Cette technique permet de retirer uniquement le ou les premiers ganglions lymphatiques atteints et d’éviter ainsi, si cela est possible, de retirer la totalité des ganglions lymphatiques du pelvis.

L’hystérectomie

Il s’agit de retirer uniquement l’utérus (hystérectomie simple) et, dans certains cas, les paramètres (hystérectomie élargie).

La chirurgie conservatrice : trachélectomie simple ou élargie

Lorsque le cancer est détecté à un stade très précoce ou chez une femme désirant avoir un enfant, il est parfois possible d’envisager une chirurgie conservatrice. Le chirurgien effectue alors une trachélectomie simple consistant à retirer uniquement le col de l’utérus.

Dans certains cas, le chirurgien retire également la partie supérieure du vagin, les paramètres et les ganglions lymphatiques. On parle alors de trachélectomie élargie.

Lorsque le col est retiré, le chirurgien réalise des points de suture particuliers (on parle de cerclage) pour fermer partiellement l’utérus à l’endroit où se trouvait le col. Le nouvel orifice formé permet l’évacuation du sang de l’utérus vers le vagin, lors des règles. Cette chirurgie permet de préserver la fertilité et d’envisager une grossesse ultérieure sous surveillance médicale.

Que se passe-t-il après l’intervention ?

Une fois l’intervention terminée, vous êtes amenée en salle de réveil où l’équipe médicale et paramédicale continue d’assurer votre surveillance. Si l’intervention a été lourde, vous pouvez être gardée dans un service de soins intensifs ou de réanimation quelques jours.

À votre réveil

À votre réveil, vous pouvez ressentir des nausées ou encore une somnolence, provoquées par l’anesthésie.

Un ou plusieurs drains peuvent être mis en place dans la zone opérée pendant l’intervention. Ces tuyaux très fins permettent d’évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au cours de la cicatrisation. Ces drains ne sont pas douloureux et sont retirés sur décision du chirurgien, dans les jours suivant l’opération. Leur retrait peut être douloureux.

Une sonde urinaire a pu être mise en place. Elle sert à recueillir les urines et à mesurer leur volume pour mieux contrôler le fonctionnement des reins. Elle est retirée quelques heures ou jours après l’intervention.

Pour éviter une phlébite pouvant être provoquée par un alitement prolongé après une opération chirurgicale ou par la chirurgie elle-même, les médecins vous prescrivent un médicament anticoagulant et vous demandent de vous lever dès que possible après l’intervention. De plus, le port de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore bas à varices) pendant la journée est préconisé après l’opération et pendant toute la durée prescrite par votre médecin.

La gestion de votre douleur

Comme après toute intervention chirurgicale, les douleurs sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l’un de ses dérivés. Il est important que vous décriviez ce que vous ressentez afin que votre équipe soignante puisse vous proposer le traitement le plus adapté.

Si vous n’êtes pas suffisamment soulagée, signalez-le sans tarder à l’équipe soignante afin que le traitement puisse être adapté.

La durée d’hospitalisation

Certaines interventions peuvent être réalisées en ambulatoire, telles qu’une conisation ou une hystérectomie simple. D’autres, telles qu’une hystérectomie élargie ou une trachélectomie élargie, nécessitent une hospitalisation traditionnelle dont la durée est de quelques jours. Elle peut être plus courte ou plus longue selon l’intervention pratiquée, votre état de santé général et la façon dont vous avez supporté la chirurgie.

Si besoin, un séjour en service de soins de suite et de réadaptation (SSR) ou une hospitalisation à domicile (HAD) peuvent vous aider à récupérer.

Les analyses de la tumeur pour en déterminer la propagation

Les tissus retirés lors de l’intervention chirurgicale sont transmis au service d’anatomopathologie pour être analysés. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé anatomopathologiste.

L’examen consiste à observer, à l’œil nu puis au microscope, les tissus et les ganglions, lorsqu’ils ont été prélevés, afin de déterminer jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées. Il permet aussi de vérifier si les bords du tissu qui entoure la tumeur (marges de sécurité) sont sains, ce qui prouve que la tumeur a bien été entièrement enlevée. Grâce à cet examen, le type de cellules concerné et le stade du cancer, c’est-à-dire son degré d’extension, sont confirmés.

Avec cette information, les médecins peuvent décider, lorsqu’il est nécessaire, quel traitement complémentaire réaliser après la chirurgie.

Quels sont les effets indésirables et les complications possibles ?

La survenue éventuelle d’effets indésirables est surveillée pendant votre hospitalisation et lors des consultations qui suivent. N’hésitez pas à décrire aux professionnels tous les signes et symptômes que vous ressentez.

Fatigue

Juste après l’intervention, vous pouvez ressentir de la fatigue, due notamment à l’anesthésie ou à l’anxiété générée par l’opération ainsi qu’à la survenue de la ménopause si une ovariectomie a été réalisée. La fatigue dépend de la façon dont vous avez supporté l’intervention et des autres effets indésirables. Elle ne doit pas être banalisée. Signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit prise en compte le mieux possible.

Parfois, un séjour en service de soins de suite et de réadaptation pour un temps de convalescence peut vous être prescrit par votre médecin. C’est l’établissement de soins qui en fait la demande.

Douleurs localisées

Des douleurs localisées peuvent persister pendant quelques semaines après l’opération. Vous aurez un traitement antidouleur (antalgique) à prendre jusqu’à ce qu’elles aient totalement disparu.

Difficultés à cicatriser

Des problèmes de cicatrisation peuvent survenir. Il arrive qu’un hématome ou une infection apparaissent au niveau de la cicatrice. Ces effets indésirables guérissent souvent à l’aide de soins locaux réalisés par des infirmiers. Toutefois, s’ils ne disparaissent pas, une nouvelle opération est parfois nécessaire pour les traiter.

Difficultés à uriner

Une rétention urinaire peut survenir si les paramètres ont été retirés lors de l’intervention. Cette difficulté à uriner est due à l’ablation des nerfs qui contrôlent la vessie et qui sont localisés dans les paramètres. Ce trouble peut nécessiter la réalisation d’auto-sondages lors de votre retour à domicile. Cette technique permet l’évacuation des urines par une sonde que vous posez vous-même. Vous serez formée à l’auto-sondage par un professionnel de santé. Ce trouble disparaît en général en quelques jours ou quelques mois.

Apparition d’une fistule

Il peut également arriver qu’une fistule, c’est-à-dire une ouverture anormale, se crée entre le vagin et la vessie ou entre le vagin et les uretères. C’est une complication rare dont le traitement dépend de l’étendue. Elle nécessite généralement une intervention chirurgicale.

Lymphocèle et lymphœdème

Lorsque des ganglions lymphatiques ont été retirés, la lymphe peut s’accumuler au niveau de la zone où ils étaient situés, ainsi qu’au niveau du pubis. Cette complication, appelée lymphocèle, peut nécessiter un drainage sous contrôle radiologique, voire une nouvelle intervention chirurgicale dans certains cas.

Le retrait des ganglions lymphatiques proches de l’utérus peut également entraîner une accumulation de lymphe dans les membres inférieurs appelée lymphœdème. Cela se manifeste par un gonflement dans une ou les deux jambes. Un kinésithérapeute formé aux techniques du lymphœdème réalisera des bandages et des drainages lymphatiques manuels pour réduire le volume du lymphœdème. Des soins de peau (hydratation) ainsi que la pratique d’exercices physiques sous bandages vous seront également conseillés.

Retentissement sur la fertilité et sur la vie sexuelle

Si une chirurgie conservatrice de l’utérus a pu être réalisée (trachélectomie), une grossesse est possible, mais elle présente des risques (fausses couches, accouchement prématuré). Par ailleurs, en raison de la suture réalisée pour refermer l’utérus, le recours à une césarienne est impératif.

Le retrait de l’utérus rend impossible toute grossesse future et provoque un arrêt définitif des règles.

La chirurgie du col de l’utérus peut avoir des conséquences sur la vie sexuelle. Elles dépendent du type de chirurgie pratiquée et des traitements associés. L’activité sexuelle peut reprendre lorsque le vagin est cicatrisé, soit 6 à 8 semaines après l’opération. Il est indispensable qu’un examen gynécologique soit effectué avant la reprise des rapports pour confirmer la cicatrisation du fond du vagin.

Quel est l’objectif de la radiothérapie ?

La radiothérapie a pour but de détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier, tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants.

Elle utilise pour cela des rayonnements ionisants (appelés aussi rayons ou radiations) qui sont produits par un accélérateur de particules (radiothérapie externe) ou par des matériaux radioactifs, appelés sources (curiethérapie).

Avant de démarrer la radiothérapie, votre oncologue radiothérapeute vous explique le principe, les objectifs et la technique qu’il va utiliser. Il vous informe également sur les effets indésirables possibles et les solutions qui existent pour les anticiper ou les limiter. N’hésitez pas à lui soumettre toutes les questions que vous vous posez au sujet de ce traitement.

Dans quels cas une radiothérapie est-elle indiquée ?

La radiothérapie répond à de nombreuses indications dans les traitements des cancers invasifs du col de l’utérus.

L’association d’une radiothérapie sensibilisée et d’une curiethérapie est le traitement de référence des tumeurs de stades localement avancés (IB3, IIA2, III et IVA). Ce traitement est aussi appelé radiochimiothérapie concomitante et associe une radiothérapie externe et une chimiothérapie, systématiquement suivie d’une curiethérapie.

En amont de ces traitements, les ganglions lombo-aortiques peuvent être prélevés par chirurgie pour déterminer s’ils sont envahis par des cellules cancéreuses, et ainsi adapter le champ de la radiothérapie.

La radiochimiothérapie concomitante peut également être indiquée après une chirurgie chez certaines patientes.

La radiothérapie pelvienne, associée à une curiethérapie réalisée au niveau de l’utérus et du vagin, peut également être proposée aux patientes atteintes d’un cancer de stade précoce dans certains cas particuliers.

Enfin, la radiothérapie peut être administrée en complément des traitements des cancers présentant des métastases à distance (au-delà de la cavité du pelvis). Dans ce cas, elle permet principalement de soulager les symptômes, comme la douleur, causés par la tumeur ou les métastases.

Elle peut également être réalisée au niveau de l’utérus lorsque la maladie a nettement diminué après chimiothérapie, pour éviter les récidives locales.

Qu’est-ce que la radiothérapie externe ?

Il existe différentes techniques de radiothérapie externe. Pour les cancers invasifs du col de l’utérus, c’est la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI, IMRT en anglais) qui est habituellement utilisée.

Cette technique consiste à faire correspondre le plus précisément possible, c’est-à-dire à conformer, le volume de la zone à traiter et le volume sur lequel vont être dirigés les rayons. Elle utilise des images en 3D de la zone à traiter et des organes avoisinants, obtenues par scanner, parfois associées à d’autres examens d’imagerie médicale (IRM, TEP). Des logiciels simulent virtuellement, toujours en 3D, la forme des faisceaux d’irradiation et la distribution des doses à utiliser pour s’adapter au mieux au volume de la zone à traiter. Cette technique permet de délivrer des doses efficaces de rayons en limitant l’exposition des tissus sains.

Le plus souvent, le traitement par radiothérapie externe est réalisé en ambulatoire, c’est-à-dire que vous vous rendez dans votre centre de soins pour la séance de radiothérapie, puis vous rentrez chez vous sans être hospitalisée. Néanmoins, une hospitalisation complète est possible si votre état général vous empêche de vous déplacer tous les jours (ce cas de figure est toutefois rare).

Comment se déroule la radiothérapie externe, en pratique ?

Le déroulement d’une radiothérapie repose sur un travail d’équipe entre des manipulateurs d’électroradiologie médicale, un physicien médical, un dosimétriste, coordonnés par l’oncologue radiothérapeute.

Avant le traitement proprement dit sont réalisées une étape de repérage de la zone à traiter, puis une étape de calcul de la distribution de la dose (dosimétrie), ce qui génère quelques jours de délai entre la consultation avec l’oncologue radiothérapeute et le début effectif du traitement.

En savoir plus sur les professionnels et leur rôle

Avant le traitement : le repérage (ou simulation)

L’oncologue radiothérapeute repère la cible sur laquelle les rayons vont être dirigés et les organes à risque à protéger (intestin grêle, rectum, sigmoïde, vessie, vagin, périnée…).

Pour cela, un scanner est réalisé afin d’obtenir une simulation en 3D de la zone à traiter et des organes voisins. C’est ce qu’on appelle le scanner de repérage, de dosimétrie, de simulation, ou encore le scanner de centrage.

Pendant ce repérage, la position que vous reprendrez à chaque séance est soigneusement définie. Un marquage punctiforme sur la peau (sous forme de points de tatouage temporaire pouvant toutefois persister chez certaines patientes) et différents accessoires spécialement adaptés pour assurer votre immobilité sont réalisés (filets, repose-jambes).

Avant le traitement : la dosimétrie

Après le repérage intervient l’étape de dosimétrie. L’oncologue radiothérapeute définit le volume à traiter (utérus et différentes aires ganglionnaires) et la dose à réaliser. Il délimite également les organes à risque à épargner, en les dessinant sur le scanner de centrage et les doses à ne pas dépasser sur ces organes. Avec l’oncologue radiothérapeute, le physicien médical et le dosimétriste optimisent la répartition de la dose d’irradiation afin de respecter au mieux la prescription médicale. Cette étape ne nécessite pas votre présence.

Le plan de traitement définitif validé par votre médecin oncologue radiothérapeute établit la dose totale et ses modalités de délivrance, ainsi que le nombre de séances et leur calendrier. Il vous est communiqué avant le début des séances.

Le plus souvent, 25 séances sont réalisées à raison d’une séance par jour, 5 jours par semaine.

Le déroulement du traitement

La salle dans laquelle se déroule la radiothérapie est une pièce qui respecte les normes de protection contre les rayonnements ionisants.

Vous êtes installée par le manipulateur d’électroradiologie médicale sur la table de traitement, dans la position qui a été déterminée lors du scanner de la phase de repérage avec les accessoires associés. Le plus souvent, vous êtes allongée sur le dos, les bras sur la poitrine ou au-dessus de la tête, posés sur un support. Les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à traiter et vous devez rester immobile durant la séance.

Avant la séance, des images sont réalisées systématiquement à la demande du médecin pour vérifier votre positionnement. La mesure de la dose délivrée lors de la première séance peut nécessiter la mise en place sur la peau de petits capteurs (c’est ce qu’on appelle la dosimétrie in vivo), mais cela est rare. Pendant la séance, vous êtes seule dans la salle qui reste éclairée et vous restez en lien continu avec les manipulateurs par le biais d’un interphone et d’une caméra vidéo. En cas de besoin de votre part, le traitement peut être immédiatement interrompu et les manipulateurs d’électroradiologie médicale peuvent vous rejoindre.

Le temps de présence dans la salle de traitement est généralement de l’ordre de 15 minutes. Le temps d’irradiation lui-même est de courte durée, de l’ordre de quelques minutes. L’appareil tourne autour de vous sans jamais vous toucher. L’irradiation est invisible et indolore. Vous ne ressentez aucune sensation particulière pendant la séance. Vous pourrez, si vous le souhaitez, écouter de la musique pour vous détendre et vous permettre de vivre ces séances de la façon la plus agréable possible.

Le suivi après traitement

Durant toute la durée du traitement, des consultations avec l’oncologue radiothérapeute sont programmées régulièrement, en général une fois par semaine. L’objectif est de s’assurer que le traitement se déroule dans les meilleures conditions, de constater l’apparition des effets secondaires, de vous conseiller ou de prescrire un traitement adapté à ces effets. Si vous constatez un effet secondaire (diarrhée, douleur…), vous pouvez demander à voir un médecin en consultation avant ou après votre séance.

Des visites de surveillance sont également planifiées à l’issue de la radiothérapie.

Qu’est-ce que la curiethérapie ?

La curiethérapie est une technique de radiothérapie « interne » qui consiste à placer de façon temporaire un élément radioactif, généralement de l’iridium 192, directement au contact de la tumeur.

Dans le cas des traitements des cancers invasifs du col de l’utérus, la curiethérapie est pratiquée après une radiothérapie ou une radiochimiothérapie, à la suite de la réalisation d’une IRM de réévaluation.

L’élément radioactif, qu’on appelle aussi source radioactive, est diffusé par le biais d’un applicateur en plastique, positionné dans l’utérus et placé contre la tumeur. On parle de curiethérapie endocavitaire ou endoluminale.

La source radioactive peut aussi être envoyée dans de fins cathéters implantés de façon très précise dans la tumeur ou les tissus qui l’entourent. On parle alors de curiethérapie interstitielle.

Du fait de sa radioactivité, la source libère spontanément au cours du temps des rayons qui vont détruire les cellules cancéreuses. La curiethérapie permet de délivrer de façon ciblée sur le col de l’utérus une dose élevée, complémentaire à celle de la radiothérapie externe. Son objectif est d’optimiser la destruction des cellules cancéreuses en préservant les organes voisins.

On distingue deux types de curiethérapie : la curiethérapie à débit pulsé et la curiethérapie à haut débit de dose. La distinction se situe au niveau du débit d’activité de la source radioactive utilisée.

La dose totale délivrée à la tumeur et au col utérin est la même, quel que soit le type de curiethérapie utilisé. Leur efficacité est identique. Le recours à l’une ou l’autre technique varie selon l’établissement dans lequel vous serez traitée. Quelle que soit la curiethérapie, une hospitalisation de quelques jours est nécessaire.

La curiethérapie à débit pulsé

Pour une curiethérapie à débit pulsé, la source radioactive utilisée est l’iridium 192. Elle est projetée dans le matériel intra-utérin pendant 15 à 30 minutes, toutes les heures pendant 50 heures. Le traitement complet dure environ 3 jours. La source avance à l’intérieur des câbles, non pas en continu, mais par pas successifs de 2,5 à 5 millimètres. La durée de l’arrêt entre chaque pas définit une quantité donnée de rayonnements, ce qui permet ainsi d’adapter au mieux l’irradiation à la forme de la tumeur. Les séances se déroulent directement dans votre chambre. Le traitement peut être administré en continu, jour et nuit, ou être interrompu la nuit.

La curiethérapie à haut débit de dose

Bien que cette curiethérapie utilise également une source radioactive d’iridium, elle possède une activité radioactive différente de celle utilisée pour la curiethérapie à débit pulsé. Le mode d’implantation du matériel, sous anesthésie, est le même qu’en débit pulsé et le traitement nécessite également une hospitalisation de quelques jours.

Lors de chaque séance, vous êtes emmenée au bloc pour brancher le matériel intra-utérin au projecteur de source de haut débit. La séance dure quelques minutes et est indolore. Vous êtes ensuite raccompagnée dans votre chambre.

Deux schémas de traitement sont possibles :

• 4 séances réparties sur 2 semaines nécessitant 2 hospitalisations à une semaine d’intervalle : à chaque hospitalisation, le dispositif est implanté selon le mode opératoire décrit précédemment, une sonde urinaire est également posée. Une séance par jour est réalisée. Vous êtes hospitalisée 2 jours et 1 nuit. Après le retrait du matériel, vous pouvez sortir. Cette hospitalisation est répétée la semaine suivante selon les mêmes modalités ;
• 4 séances réparties sur 3 jours d’hospitalisation consécutifs, à raison de 2 séances par jour. Le matériel est implanté selon le mode opératoire décrit précédemment.

Comment se déroule la curiethérapie en pratique ?

Avant le traitement : le placement de l’applicateur

Dans un premier temps, il est nécessaire de mettre en place à l’intérieur de l’utérus, sous anesthésie générale ou locorégionale, l’applicateur qui recevra la source radioactive. Il s’agit le plus souvent d’un applicateur standard, en plastique, et plus rarement d’un moule vaginal fabriqué sur mesure avant l’hospitalisation. Il est composé d’une sonde intra-utérine et d’un applicateur constitué de deux barillets placés de part et d’autre du col de l’utérus. La position de ce matériel, par rapport à la tumeur et aux organes voisins, est contrôlée par la réalisation d’une imagerie en 3 dimensions (IRM ou scanner).

Ces images permettent ensuite de calculer, par une étude informatisée, la quantité et la répartition des rayons qui seront libérés par la source, ainsi que la durée du traitement (dosimétrie).

Une sonde urinaire est placée également, pendant l’anesthésie.

Le déroulement du traitement

Après la mise en place du matériel et le calcul de la dosimétrie, le traitement peut démarrer. Celui-ci est effectué au bloc ou dans votre chambre, selon le type de curiethérapie. Le manipulateur relie le matériel à l’aide de câbles à un conteneur qui renferme la source radioactive, qui avance à l’intérieur des câbles.

Il ne vous sera pas possible de vous lever ou de vous déplacer pendant ce temps d’hospitalisation, afin que le matériel reste bien en place. On peut néanmoins vous proposer de faire de petits exercices physiques afin d’activer la circulation sanguine de vos jambes. Pour des raisons de radioprotection, les visites de vos proches ne sont pas possibles pendant l’hospitalisation.

Après le traitement

À l’issue du traitement, l’applicateur est retiré. Son retrait est rapide et n’est généralement pas effectué sous anesthésie générale. Une prémédication est réalisée, pour que ce geste soit le moins inconfortable possible. La sonde urinaire est également retirée. Vous pourrez ensuite vous lever. La curiethérapie n’est pas une chirurgie : dès que l’applicateur est retiré, vous pourrez vous doucher, par exemple. Il n’y a aucune recommandation concernant d’éventuels mouvements à éviter.

À votre sortie, vous ne présentez aucun risque de radioactivité pour votre entourage, car les sources radioactives ont été retirées en même temps que l’applicateur. Une ordonnance vous est remise afin de vous prescrire des soins locaux éventuels (lavages vaginaux) et une hydratation locale. Un rendez-vous de contrôle est pris avec le médecin qui vous suit.

L’action de la radiothérapie externe, même si elle reste ciblée, touche une région étendue. Dans le cas du cancer du col de l’utérus, c’est le pelvis et parfois la partie supérieure de l’abdomen (région lombo-aortique) qui sont irradiés. Les effets indésirables peuvent alors concerner l’ensemble des organes de cette région et leurs fonctions.

On distingue :

• les effets indésirables immédiats, aigus ou précoces, qui se produisent pendant le traitement et les quelques semaines qui suivent. Ils sont souvent temporaires ;
• les effets indésirables tardifs, appelés aussi complications, qui peuvent apparaître plusieurs mois après la fin du traitement, voire plus tard. Ils peuvent être durables (on parle alors de séquelles).

Quels sont les effets indésirables immédiats, aigus ou précoces de la radiothérapie externe ?

Troubles digestifs

Les troubles digestifs sont les plus fréquents, notamment des diarrhées (définies par l’émission d’au moins trois selles liquides par jour). Les diarrhées apparaissent généralement après les deux premières semaines de traitement. Si une diarrhée survient et persiste plus d’une journée, ou si elle est accompagnée de fièvre ou de vomissements, contactez rapidement votre médecin.

D’autres troubles digestifs, comme des douleurs abdominales ou des crises hémorroïdaires, peuvent survenir.

Des nausées et des vomissements peuvent apparaître si l’irradiation a été étendue à la partie supérieure de l’abdomen. Un médicament antinauséeux vous sera prescrit dans ce cas précis, à prendre avant chaque séance de radiothérapie.

Des médicaments peuvent être prescrits pour améliorer ces différents troubles intestinaux. Cependant, une alimentation adaptée est également indispensable. N’hésitez pas à en discuter avec votre radiothérapeute. De manière générale, il est recommandé de ne pas prendre de médicaments sans avis médical.

Troubles sexuels ou urinaires

Les rapports sexuels ne sont pas contre-indiqués, vous êtes libre de choisir d’en avoir ou pas. Ils peuvent être source de douleurs ou de saignements. Si c’est le cas, n’hésitez pas à en parler à votre équipe soignante. Il n’y a pas de risques particuliers pour votre partenaire.

Parfois, une irritation de la vessie (cystite) survient, entraînant une douleur, une sensation de brûlure et une envie fréquente d’uriner. Il est recommandé de boire suffisamment et de ne pas prendre de médicament contre ces troubles sans avis médical.

Troubles cutanés

Des troubles cutanés sont possibles, bien que rares, et se manifestent par la perte transitoire des poils pubiens ou par une rougeur de la peau (érythème).

Inflammation de la muqueuse du vagin

Une inflammation de la muqueuse du vagin se produit systématiquement le plus souvent sans provoquer de symptôme. La vulve et la peau ne sont pas traitées pour la plupart des tumeurs du col utérin, vous n’aurez donc pas de symptôme à ce niveau-là. En revanche, lorsque le vagin a été irradié en totalité du fait de l’extension de la tumeur à ce niveau, des réactions cutanées au niveau de la vulve peuvent se produire en fin de traitement. Elles sont traitées par des soins locaux qui vous seront conseillés par votre oncologue radiothérapeute. Parlez-en dès l’apparition des symptômes.

Fatigue

La découverte du cancer, l’appréhension des examens et des traitements, les déplacements fréquents, l’attente lors des rendez-vous et la radiothérapie elle-même peuvent provoquer une fatigue physique ou morale. La fatigue dépend de votre tolérance à ce traitement et des autres effets indésirables. Elle ne doit pas être banalisée. Signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit contrôlée le mieux possible. Des conseils adaptés à votre situation personnelle vous seront donnés. Il est prouvé qu’une activité physique adaptée, régulière et modérée permet de lutter contre la fatigue après les traitements.

Quels sont les effets indésirables tardifs de la radiothérapie ?

Les progrès des techniques de radiothérapie ont rendu rares les effets indésirables tardifs. Cependant, certains symptômes peuvent apparaître plusieurs mois ou plusieurs années après la fin du traitement. Il est important de les signaler à votre médecin afin que des soins adaptés puissent vous être proposés.

Troubles digestifs : diarrhée, inflammation

Le trouble digestif le plus fréquent est la persistance de diarrhées. Les diarrhées se manifestent à la suite de l’ingestion d’aliments qui contiennent des fibres ou qui ont des vertus laxatives. Elles peuvent parfois intervenir après des périodes de constipation et sont souvent accompagnées de ballonnements importants. Pour faire face à ce trouble, le régime alimentaire doit être adapté. Ce trouble digestif s’améliore souvent avec le temps.

Une inflammation du rectum, aussi appelée rectite, peut se produire et entraîner des saignements lors de l’évacuation des selles. Si les saignements sont importants au point de modifier le taux des globules et des plaquettes*, les vaisseaux sanguins impliqués peuvent être traités par laser (cautérisation).

Plus rarement, une inflammation de l’intestin grêle peut engendrer une occlusion intestinale : les selles et les gaz sont bloqués. Cette complication, extrêmement rare, nécessite le plus souvent une hospitalisation.

Troubles sexuels

La radiothérapie peut fragiliser les muqueuses de la zone pelvienne et entraîner une sécheresse vaginale et des douleurs lors des rapports sexuels. Des hydratants vaginaux, voire un traitement hormonal local à base d’œstrogènes, sont proposés pour prévenir ces troubles. L’activité sexuelle, si elle a été interrompue pendant la durée de la radiothérapie, peut reprendre après la fin du traitement quand vous le souhaitez. Des lubrifiants, à utiliser de façon systématique, sont recommandés. N’hésitez pas à poser des questions à votre médecin.

La curiethérapie a pour principal effet d’augmenter les risques de sécheresse et de cicatrisation du vagin, pouvant entraîner un rétrécissement du vagin, appelé sténose vaginale, qui s’installe en plusieurs mois. Pour éviter cet effet secondaire, vous pouvez reprendre les rapports sexuels ou réaliser une rééducation vaginale à l’aide de dilatateurs vaginaux. Parlez-en à votre curiethérapeute ou oncologue radiothérapeute, afin qu’il vous oriente sur le type de dispositif à utiliser.

Ménopause post-traitement

L’irradiation de l’utérus ou des ovaires rend impossible toute grossesse ultérieure et est responsable d’une ménopause post-thérapeutique précoce. Elle se manifeste par l’arrêt définitif des règles et par des symptômes tels que des bouffées de chaleur, une prise de poids ou des troubles du sommeil. En l’absence de contre-indications, un traitement hormonal de substitution est proposé, en fonction de votre âge, afin de soulager ces symptômes et retarder les effets à plus long terme de la ménopause précoce. Il est donc très important de parler de ce sujet avec votre équipe soignante avant de commencer un traitement, si vous envisagez d’avoir des enfants.

Troubles urinaires : cystite, incontinence, fistule

La radiothérapie peut provoquer une irritation de la vessie (cystite) qui se traduit par une douleur et/ou une envie fréquente d’uriner, parfois associée à la présence de sang dans les urines. Si les saignements sont importants au point de modifier le taux des globules et des plaquettes, les vaisseaux sanguins impliqués peuvent être traités par laser (cautérisation).

La radiothérapie peut entraîner ou aggraver une perte de contrôle des muscles qui retiennent les urines dans la vessie. Cette incontinence urinaire est traitée par des séances de kinésithérapie et par des médicaments antispasmodiques urinaires qui permettent de contrôler la contraction des muscles de la vessie.

Il arrive qu’une fistule, c’est-à-dire une ouverture anormale, se crée entre le rectum et le vagin ou entre la vessie et le vagin. C’est une complication rare, mais grave. Le traitement des fistules dépend de leur étendue. Elles nécessitent généralement une intervention chirurgicale.

Arrêter de fumer fait partie du traitement de votre cancer

Il est fortement recommandé d’arrêter de fumer afin de réduire le risque de complications pendant et après les traitements anticancéreux et d’améliorer la qualité de vos soins. Les études montrent l’importance de l’arrêt du tabac en termes de pronostic, de récidive, de second cancer et de qualité de vie pour les patients.

Pour aller plus loin, vous pouvez consulter le dépliant Traitement du cancer et tabac, disponible ci-dessous au téléchargement.

Traitement du cancer et tabac - Pourquoi arrêter et comment me faire aider ?

Collection
Guides patients / La vie avec un cancer

Date de publication
février 2019

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Comment fonctionnent les molécules de chimiothérapie et les molécules de thérapies ciblées ?

La chimiothérapie conventionnelle et les thérapies ciblées permettent d’atteindre les cellules cancéreuses, quelle que soit leur localisation, même si elles sont isolées et n’ont pas été détectées lors du diagnostic.

Ces traitements n’ont cependant pas le même mode d’action :

• les médicaments de chimiothérapie conventionnelle agissent sur les mécanismes de la division cellulaire ;
• les thérapies ciblées bloquent la croissance ou la propagation des cellules cancéreuses, en interférant avec des mécanismes qui sont à l’origine de leur développement et de leur dissémination.

Le terme "traitement médicamenteux" est employé pour désigner ces différents médicaments, qu’ils soient associés entre eux ou non.

Quelles sont les étapes avant de commencer un traitement médicamenteux ?

Avant de démarrer le protocole de traitement, votre médecin vous explique le principe, les objectifs ainsi que les effets indésirables possibles dans votre situation. Il vous indique aussi les solutions qui permettent de les anticiper ou de les limiter. Il effectue également un bilan préthérapeutique. N’hésitez pas à noter et à lui soumettre toutes les questions que vous vous posez au sujet de ce traitement.

Informez les professionnels de santé qui vous suivent du traitement que vous recevez pour le cancer du col de l’utérus afin qu’ils évaluent le risque d’interaction avec d’autres traitements que vous pourriez prendre pour une autre maladie.

Dans quels cas un traitement médicamenteux est-il indiqué ?

Une chimiothérapie associée à une radiothérapie (radiochimiothérapie concomitante) est le traitement de référence des tumeurs de stades localement avancés (IB3, IIA2, III, IVA).

Dans certains cas, pour les cancers de stades IB1, IB2 et IIA1, une radiochimiothérapie concomitante peut compléter la chirurgie.

Une chimiothérapie associant plusieurs médicaments est le traitement de référence des cancers qui ont formé des métastases à distance (stade IV). Dans certains cas, une thérapie ciblée est également proposée.

Quels sont les traitements médicamenteux utilisés ?

Les médicaments de chimiothérapie conventionnelle les plus fréquemment utilisés

• le cisplatine, qui fait partie des sels de platine ;
• le carboplatine, qui fait également partie des sels de platine ;
• le paclitaxel, qui fait partie de la famille des taxanes.

Un médicament peut être employé seul ou associé à d’autres médicaments. Une association de plusieurs médicaments de chimiothérapie correspond à ce que l’on appelle une polychimiothérapie.

Dans le cas des cancers invasifs du col de l’utérus non métastatiques, le traitement par radiochimiothérapie concomitante utilise un sel de platine : le cisplatine ou le carboplatine.

Pour les cancers métastatiques, la première polychimiothérapie utilisée associe le plus souvent un sel de platine au paclitaxel.

Les médicaments de thérapie ciblée : le bevacizumab

Dans les cas de cancer invasif du col de l’utérus traité à un stade métastatique, le traitement par polychimiothérapie est parfois associé à une thérapie ciblée. Le médicament de thérapie ciblée alors utilisé est le bevacizumab. Il fait partie de la famille des anticorps monoclonaux qui agissent contre l’angiogenèse, c’est-à-dire contre la formation de nouveaux vaisseaux sanguins par la tumeur . On dit que c’est un médicament anti-angiogénique.

Les médicaments employés, les doses administrées ainsi que le rythme des cycles (ou la durée du traitement pour une thérapie ciblée) varient d’une personne à l’autre, en fonction des caractéristiques du cancer et de la tolérance au traitement, sur la base de doses et de rythmes prédéfinis. C’est pourquoi le plan de traitement est déterminé au cas par cas.

Comment se déroule le traitement, en pratique ?

Le déroulement du traitement est planifié par l’équipe médicale en fonction de votre situation et résumé dans votre programme personnalisé de soins (PPS). Le médecin qui vous suit vous remet un calendrier qui détermine le lieu et les jours de traitement, ainsi que les noms des médicaments utilisés.

La durée totale du traitement est variable et se déroule par cures intermittentes séparées par des périodes de repos.

Dans le cas d’un traitement standard d’un cancer localement avancé, une chimiothérapie hebdomadaire est administrée pendant la radiothérapie (5 injections au total le plus souvent).

Dans le cas d’un traitement d’un cancer métastatique, les séances de chimiothérapie ont lieu tous les 21 jours. Les patientes reçoivent, selon leurs cas, 4 à 6 séances.

Avant chaque cure, un examen clinique et des examens de sang sont réalisés pour vérifier que votre état de santé permet de poursuivre le traitement. En cas d’anomalies, comme une baisse importante du taux de globules blancs, par exemple, le traitement peut être reporté ou modifié.

Les médicaments sont la plupart du temps injectés dans une veine par perfusion ou dans une chambre implantable. Le traitement se déroule généralement à l’hôpital en ambulatoire (on parle aussi d’hospitalisation de jour) : vous ne restez que le temps de la perfusion et rentrez chez vous le jour même.

Comment pose-t-on une chambre implantable ou un cathéter central pour administrer les médicaments ?

La pose d’une chambre implantable

Administrer les traitements médicamenteux dans des petites veines comme celles du bras peut être difficile. Elles sont fragiles et les injections répétées peuvent devenir douloureuses et endommager vos veines. C’est pourquoi, avant de commencer le traitement intraveineux, la pose d’une chambre implantable percutanée (CIP) appelée aussi chambre implantable, port-à-cath® ou PAC, est recommandée en cas de chimiothérapie.

Ce dispositif est composé d’un petit boîtier, la chambre implantable, et d’un tuyau souple et fin, le cathéter. Il est entièrement placé sous la peau, au cours d’une courte intervention chirurgicale sous anesthésie locale. Le boîtier est placé au niveau du thorax et relié au cathéter, lui-même placé dans une veine. Après l’intervention, une radiographie du thorax est réalisée pour vérifier que le dispositif est placé correctement.

À chaque perfusion, les médicaments sont injectés directement dans la chambre implantable, à travers la peau. Un anesthésique local (en crème ou patch) peut être appliqué au moins 60 minutes avant la perfusion. Ce système limite les douleurs liées aux piqûres répétées, car celles-ci sont beaucoup moins profondes.

La chambre implantable reste en place pendant toute la durée du traitement et permet d’avoir une activité physique normale, de se baigner, de voyager... Le plus souvent, le cathéter et la chambre implantable sont bien supportés. Une gêne peut être ressentie en voiture à cause de la ceinture de sécurité. Cependant, son port reste obligatoire.

Lorsque le dispositif n’est plus utile, il est enlevé lors d’une courte intervention chirurgicale sous anesthésie locale, en ambulatoire.

La pose d’un cathéter central inséré dans une veine du bras

Plus rarement, un autre dispositif appelé cathéter central à insertion périphérique, aussi dit PICC, pour peripherally inserted central catheter en anglais, peut être utilisé. Il s’agit d’un cathéter qui est inséré dans une veine de votre bras et qui est poussé vers une grosse veine située près du cœur.

La pose de ce cathéter se fait sous anesthésie locale, généralement par un radiologue. La veine de votre bras est repérée sous échographie*. Une radiographie permet de contrôler le bon positionnement du cathéter après sa pose. Le cathéter est visible au niveau du bras. C’est à cet endroit qu’il sort du corps.

Il est fixé par quelques points de suture puis protégé par un pansement. Il est important de garder le pansement au sec quand vous vous lavez et de ne pas faire de mouvements brusques ou répétés. Par l’embout du cathéter, il est possible non seulement d’injecter le traitement médicamenteux anticancéreux, mais aussi d’autres types de traitement, et d’effectuer des prélèvements de sang.

Certains effets indésirables peuvent être limités ou évités grâce à des traitements préventifs ou des conseils pratiques. Néanmoins, s’ils deviennent trop importants ou si vous ne supportez pas l’un des médicaments utilisés, le traitement peut être modifié ou interrompu pour permettre à l’organisme de récupérer. Il est important de signaler tout symptôme inhabituel au cours d’un traitement afin que le médecin puisse prendre les mesures adéquates.

Les effets indésirables les plus fréquents des médicaments utilisés pour traiter les cancers invasifs du col de l’utérus sont présentés ci-après. En fonction du protocole de traitement qui vous a été proposé, votre médecin vous indique de façon précise ceux qui peuvent vous concerner et vous informe sur les moyens d’y faire face. Cette liste paraît impressionnante : gardez à l’esprit que la survenue de l’ensemble de ces effets n’est pas systématique.

La présence ou l’absence d’effets indésirables n’est pas liée à l’efficacité du traitement. Ne ressentir aucun effet indésirable ne signifie pas que le traitement soit inefficace et, inversement, en ressentir de nombreux ne signifie pas qu’il soit particulièrement actif.

Les professionnels de santé (médecins, pharmaciens…) ont l’obligation de déclarer les effets indésirables susceptibles d’être dus à un médicament auprès d’un Centre régional de pharmacovigilance (CRPV). Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, pharmacien ou infirmier.

Il vous est également possible, en tant que patiente, de signaler ces effets indésirables, directement via le système national de déclaration de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et du réseau des Centres régionaux de pharmacovigilance. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans la notice d’information.

Une déclaration n’a pas pour objectif une gestion individuelle de vos effets indésirables. En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d’informations sur la sécurité du médicament. La procédure ainsi que les formulaires de déclaration sont disponibles sur le site signalement-sante.gouv.fr. 

Quels sont les principaux effets indésirables liés à la chimiothérapie conventionnelle ?

Certains effets indésirables sont communs aux différents médicaments de chimiothérapie conventionnelle utilisés pour traiter le cancer invasif du col de l’utérus :

• nausées et vomissements ;
• diarrhée ou constipation ;
• baisse des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes ;
• fatigue ;
• réactions allergiques ;
• chute des cheveux ;
• fragilisation des ongles ;
• modification du goût ;
• sensations d’engourdissement ou de fourmillement ;
• troubles auditifs ;
• troubles cardiovasculaires ;
• troubles rénaux ;
• infections ;
• douleurs musculaires et articulaires.

Nausées et vomissements

Avec les traitements actuels, les nausées sont devenues rares et d’intensité modérée dans la grande majorité des cas. Néanmoins, pour la chimiothérapie conventionnelle, les nausées (sensations d’écœurement) peuvent commencer le soir ou le lendemain de la perfusion. Elles durent rarement plus de 72 heures après le traitement. Elles ne sont pas systématiquement accompagnées de vomissements.

Des phénomènes de nausées précédant la chimiothérapie (anticipatoires) peuvent survenir : elles commencent parfois dès l’entrée dans l’hôpital, avant le début de la perfusion. Ces nausées sont liées à l’anxiété provoquée par le traitement et peuvent être réduites par des médicaments ou par des techniques de relaxation.

Lorsque des vomissements surviennent, il est conseillé de se rincer la bouche avec de l’eau froide et d’attendre 1 à 2 heures avant de manger. Les vomissements ne persistent, en général, pas plus de 48 heures après l’administration des médicaments.

Des médicaments, dits antiémétiques, sont prescrits pour réduire les risques de nausées et de vomissements, y compris anticipatoires. Si ces effets indésirables apparaissent malgré le traitement préventif, signalez-le à votre médecin, car nausées et vomissements contribuent à l’apparition d’une dénutrition qui pourrait justifier un traitement nutritionnel spécifique.

Au quotidien pour limiter les nausées et vomissements :

À faire :

• Privilégiez les aliments froids ou tièdes, qui sont moins odorants que les aliments chauds.
• Fractionnez l’alimentation : mangez en petites quantités, mais souvent (4 à 6 petits repas par
• jour ou les 2 repas principaux de la journée coupés chacun en deux).
• Buvez plutôt avant ou après les repas. Les boissons gazeuses fraîches, à base de cola notamment, aident parfois à diminuer les nausées.
• Mangez lentement en mastiquant bien afin de faciliter la digestion.
• Mangez légèrement avant et après le traitement.

À éviter :

• Ne consommez pas d’aliments qui ne vous font pas envie.
• Évitez de boire de l’alcool.
• Évitez de fumer.

Conseils pratiques pour prévenir la dénutrition :

• Mangez les plats que vous aimez à l’heure que vous voulez.
• Fractionnez votre alimentation ; mangez en petites quantités, mais souvent (4 à 6 petits repas par jour ou les 2 repas principaux de la journée coupés chacun en deux).
• N’hésitez pas à consommer plusieurs fois par jour des aliments simples contenant des protéines (jambon, produits laitiers…).
• Si possible, mangez accompagnée et non seule.
• Travaillez la présentation des plats.
• Installez-vous à table, de préférence dans un cadre agréable.
• Associez ces conseils à une activité physique quotidienne, adaptée à vos capacités (par exemple la marche).

Il arrive que pendant la chimiothérapie, des personnes ressentent un mauvais goût dans la bouche ou soient particulièrement sensibles aux odeurs. Cela entraîne parfois l’apparition de nausées. Diverses alternatives sont alors proposées :

• Pratiquer des exercices de relaxation avant et pendant la perfusion de chimiothérapie. Vous pouvez solliciter des conseils à ce sujet auprès des soignants.
• Regarder la télévision, écouter la radio ou de la musique, jouer à des jeux de société, lire, discuter… pendant la perfusion. Ces activités contribuent parfois à diminuer la sensation de nausées.
• Sucer des bonbons mentholés diminue le goût désagréable.
• Privilégier les aliments qui vous attirent le plus, ainsi que les modes de cuisson et les plats qui dégagent le moins d’odeurs.

Diarrhée ou constipation

Une diarrhée est possible avec les médicaments de chimiothérapie conventionnelle. Un traitement dit antidiarrhéique pourra vous être prescrit afin de la limiter. En cas de diarrhée persistante ou associée à de la fièvre ou des vomissements, contactez rapidement votre médecin.

Pour limiter la diarrhée, privilégiez une alimentation pauvre en fibres (exemple : riz, pâtes, pommes de terre vapeur, carottes, bananes mûres, fruits cuits, fromage à pâte cuite, biscottes…). Pensez également à bien vous hydrater en buvant entre 1,5 et 2 litres par jour.

Plus rarement, une constipation peut être provoquée par des médicaments de chimiothérapie conventionnelle. La constipation est aussi parfois induite par les médicaments antiémétiques (contre les vomissements), par certains médicaments antidouleur et le ralentissement de l’activité physique.

Baisse des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes

Les médicaments utilisés pour traiter le cancer invasif du col de l’utérus ont souvent des effets indésirables sur le sang et la moelle osseuse.

Ils peuvent entraîner :

• une baisse du nombre de globules blancs (leucopénie), en particulier des polynucléaires neutrophiles (neutropénie) ou des lymphocytes (lymphopénie). Cette baisse entraîne un risque accru d’infection, car les moyens de défense du corps sont réduits. En cas de fièvre supérieure à 38°C pendant plus de 2 heures ou supérieure à 38,5°C, ou si vous ne vous sentez pas bien (frissons, diarrhées ou vomissements importants), contactez immédiatement votre médecin ;
• une diminution du nombre de globules rouges et de la quantité d’hémoglobine qui provoque, lorsqu’elle est importante, une anémie. L’anémie se manifeste principalement par une pâleur, un essoufflement et une fatigue qui ne s’atténue pas avec le repos ;
• une baisse du nombre de plaquettes (thrombopénie), qui participent au phénomène de coagulation du sang (c’est-à-dire à la création de caillots sanguins). Une diminution des plaquettes augmente le risque de saignements et d’ecchymoses (infiltration de sang sous la peau à la suite d’un saignement).

Avant chaque cure, des examens de sang sont réalisés pour vérifier que votre état de santé permet de poursuivre le traitement. En cas d’anomalies, comme une baisse importante du taux de globules blancs par exemple, le traitement peut être reporté ou modifié.

Il est parfois nécessaire de vous prescrire des facteurs de croissance lorsque la baisse du nombre de globules blancs ou de globules rouges est trop importante. Un facteur de croissance est une substance qui régule la croissance et la multiplication des cellules, comme certaines hormones. Ils agissent par l’intermédiaire de récepteurs disposés à la surface des cellules. Dans de rares cas, une transfusion de globules rouges ou de plaquettes est réalisée.

Fatigue

En dehors de la fatigue causée par la maladie elle-même, par l’appréhension des examens ou encore par les déplacements quotidiens, la fatigue est très souvent liée aux traitements médicamenteux. Elle dépend de votre tolérance au traitement, du nombre de cures et des effets indésirables. Une anémie, une perte d’appétit, des nausées et des vomissements, une fièvre ou encore des douleurs peuvent contribuer à cette fatigue. Elle ne doit pas être banalisée. Signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit traitée le mieux possible.

Il est prouvé qu’une activité physique débutée dès le début de votre prise en soin, adaptée, régulière et modérée permet de lutter contre la fatigue pendant les traitements. L’activité physique augmente la qualité et la quantité de sommeil. Parlez-en avec votre équipe soignante.

Chute des cheveux

Le paclitaxel génère une chute des cheveux (appelée alopécie) parfois difficile à vivre, car elle est un signe concret et visible de la maladie. Elle est parfois précédée de douleurs ou de sensibilité du cuir chevelu. Elle commence environ 2 à 3 semaines après la première perfusion. Elle est en général temporaire.

La plupart du temps, les cheveux commencent à repousser environ 6 à 8 semaines après la fin du traitement. En attendant, une prothèse capillaire ou des accessoires capillaires peuvent vous être prescrits.

Les cils, les sourcils et les poils pubiens peuvent également tomber provisoirement. Des conseils de maquillage peuvent vous être apportés par une socio-esthéticienne.

En savoir plus : prendre soin de votre image corporelle (cheveux, cils, sourcils…)

Fragilisation des ongles

Avec le paclitaxel, les ongles peuvent devenir cassants, striés et ondulés et finir – rarement – par tomber. Il est conseillé de porter des chaussures confortables et des gants de protection pour le jardinage et les travaux ménagers, de se couper les ongles courts, afin d’éviter qu’ils se fissurent ou se soulèvent.

Certaines équipes conseillent d’utiliser un vernis au silicium pour protéger les ongles tout au long de la période des traitements. Vous pouvez solliciter votre équipe soignante à ce sujet pour en savoir plus et demander si une socio-esthéticienne est disponible dans l’établissement où vous êtes suivie.

Modification du goût

Une modification du goût peut survenir pendant la chimiothérapie. C’est un des effets indésirables des sels de platine. Elle disparaît progressivement dès la fin du traitement. Le fait de soigner la présentation de vos repas peut vous permettre en partie de pallier ce désagrément en facilitant l’ingestion de mets sans saveur.

Sensations d’engourdissement ou de fourmillement (neuropathie périphérique)

Certains médicaments de chimiothérapie conventionnelle ont un effet toxique sur les nerfs, notamment le cisplatine, le paclitaxel, et plus particulièrement lorsqu’ils sont associés au bevacizumab. Ils peuvent entraîner des troubles de la sensibilité, appelés paresthésies, qui se manifestent par des sensations d’engourdissement, de fourmillements ou de picotements qui peuvent être douloureuses et handicapantes, en particulier dans les pieds et dans les mains. Ils peuvent également se manifester par des troubles de la coordination ou une perte de force dans les muscles. Ces symptômes sont nommés troubles neuropathiques périphériques. Il est très important de les signaler dès leur apparition à votre médecin et même si vous les supportez bien. Ils peuvent rendre nécessaire une diminution des doses ou un arrêt du traitement.

Troubles auditifs

Des troubles auditifs de type difficultés à entendre ou bourdonnements d’oreilles peuvent apparaître, notamment en cas de traitement par cisplatine. Il est important de les signaler à l’équipe soignante. Un audiogramme, permettant de contrôler la fonction auditive, peut être effectué au besoin.

Troubles cardiovasculaires

Les médicaments de chimiothérapie conventionnelle peuvent provoquer des troubles cardiovasculaires tels qu’une baisse de la tension artérielle ou une perturbation du rythme cardiaque (notamment avec le paclitaxel). Avec le paclitaxel, la baisse de la tension artérielle peut également se produire en cas d’allergie au médicament.

Troubles rénaux

Le cisplatine peut avoir une incidence sur la fonction rénale. Une surveillance des reins est systématiquement prévue avant chaque cure de chimiothérapie afin d’évaluer leur fonctionnement. En général, cette surveillance s’effectue par une prise de sang.

Infections

Les médicaments de chimiothérapie conventionnelle peuvent générer un risque accru d’infections. En cas de fièvre ou si vous ne vous sentez pas bien (frissons, diarrhées ou vomissements importants), contactez immédiatement votre médecin.

Douleurs musculaires et articulaires

Des douleurs musculaires ou articulaires apparaissent en particulier avec le paclitaxel, habituellement 4 à 7 jours après chaque injection. Parlez-en à l’équipe soignante qui vous proposera un traitement adapté pour les soulager.

Répercussions sur la vie intime et la sexualité

La libido peut être modifiée pendant le traitement et quelque temps après. Les effets indésirables des médicaments comme la fatigue physique et psychologique, la modification de l’image de soi, les nausées et les vomissements en effet diminuer temporairement le désir ou la capacité physique. De même, le stress et l’inquiétude entraînent souvent une baisse de désir. Cette diminution de la libido est normale et généralement temporaire. Les médicaments peuvent, par ailleurs, générer une sécheresse des muqueuses, dont celle du vagin pouvant rendre la pénétration sexuelle difficile et douloureuse. Il existe des gels intimes hydratants des muqueuses et des lubrifiants efficaces.

En cas de difficultés, n’hésitez pas à en parler à votre équipe médicale ou à votre médecin traitant pour être orientée vers une solution adaptée à votre situation, par exemple, un accompagnement psychologique ou une consultation en oncosexualité, associant ou non votre partenaire.

Pour en savoir plus, consultez notre dossier "sexualité et fertilité"

Préservation de la fertilité

Il est très important de parler de la préservation de la fertilité avec votre équipe médicale avant de commencer un traitement si vous envisagez d’avoir des enfants. Elle répondra à vos questions, vous expliquera si elle est possible dans votre cas et vous orientera vers un centre d’Assistance médicale à la procréation (AMP), un centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains (CECOS) ou un centre de préservation de la fertilité, si nécessaire.

Pour en savoir plus, consultez notre dossier "sexualité et fertilité"

Quels sont les principaux effets indésirables de la thérapie ciblée (bevacizumab) ?

Cette molécule peut entraîner :

• une hypertension artérielle ;
• des troubles rénaux ;
• une mauvaise cicatrisation ;
• une thrombose ;
• une hémorragie ;
• des douleurs abdominales aiguës ;
• de la fatigue ;
• des douleurs articulaires (arthralgies) ;
• des écoulements de nez (rhinorrhées) ;
• un changement de voix (dysphonie).

Hypertension artérielle

L’un des effets indésirables les plus fréquents du bevacizumab est l’hypertension artérielle, c’est-à-dire une tension trop élevée. Une prise de la tension artérielle est réalisée à chaque cure. Si votre tension artérielle est trop élevée au moment de cette prise, il pourra vous être demandé de la surveiller à domicile. Un traitement pourra être instauré à la découverte d’une hypertension artérielle.

Troubles rénaux

Le traitement par bevacizumab peut avoir une incidence sur la fonction rénale. Avant chaque cure, il est nécessaire de surveiller le bon fonctionnement des reins à travers des analyses de sang (taux de créatinine*) et d’urine (protéinurie*…). Le traitement doit être définitivement arrêté si la présence de protéines dans les urines est associée à des œdèmes corporels, c’est-à-dire à un gonflement des tissus (causé par une accumulation anormale de liquide).

Mauvaise cicatrisation

Le bevacizumab gêne parfois la bonne cicatrisation des plaies, notamment après une intervention chirurgicale. C’est la raison pour laquelle ce traitement ne doit pas être commencé pendant au moins un mois après une intervention chirurgicale lourde ou tant que la plaie n’est pas totalement cicatrisée. En cas de complication de la cicatrisation d’une plaie pendant le traitement, celui-ci doit être interrompu jusqu’à la cicatrisation totale. Le traitement doit être interrompu lorsqu’une intervention chirurgicale est planifiée ou lors de certains soins dentaires.

Thrombose (phlébite et embolie pulmonaire)

La formation d’un caillot sanguin dans les veines, appelée thrombose veineuse ou phlébite, peut être la conséquence d’un traitement par bevacizumab. C’est aussi un symptôme du cancer lui-même. Le caillot sanguin se situe le plus souvent au niveau d’une jambe.

Dans les cas les plus graves, il se détache et circule jusqu’à un poumon. C’est ce qu’on appelle une embolie pulmonaire (abrégé en EP). Cette affection susceptible d’être grave peut se manifester par un essoufflement et parfois une douleur dans la poitrine.

L’arrêt du tabac réduit le risque de formation de caillots sanguins. Le fait de changer de position fréquemment, de faire des exercices pour les jambes et les chevilles et de se déplacer réduit également ce risque.

Le médecin peut vous prescrire un traitement préventif à base de faibles doses d’anticoagulants, qui réduit la probabilité de formation de caillots sanguins chez les personnes à risque. Des bas de contention peuvent également vous être prescrits, selon les cas. Il est important de signaler en urgence à votre médecin la présence d’une rougeur, d’un gonflement, d’une douleur au niveau du mollet ou de la poitrine, ou un essoufflement anormal.

Risque d’hémorragie

Parmi les effets indésirables les plus graves du bevacizumab figure le risque d’hémorragie (saignement important). Des saignements de nez de faible abondance ou des saignements des gencives (appelés gingivorragies) sont fréquents et banals. En revanche, des saignements de nez importants ou des hémoptysies (crachats sanguinolents provenant des poumons) sont rares avec ce médicament : il est important de consulter rapidement un médecin si cet effet indésirable survient.

Douleurs abdominales aiguës

Le bevacizumab est susceptible de provoquer des douleurs abdominales importantes. Elles ne doivent pas être prises à la légère. Elles sont parfois le signe d’une perforation gastro-intestinale (un trou se formant dans la paroi de l’œsophage, de l’estomac, de l’intestin grêle ou du côlon), qui constitue une urgence médicale.

Fatigue

Le bevacizumab peut entraîner une fatigue. Elle dépend de votre tolérance au traitement, du nombre de cures et des autres effets indésirables. Elle ne doit pas être banalisée. Signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit traitée le mieux possible.

Douleurs articulaires

Le bevacizumab peut provoquer des douleurs articulaires (arthralgies). Ces douleurs sont rarement sévères. Parlez-en à l’équipe soignante afin qu’elles soient traitées le mieux possible.

Écoulements de nez

Le bevacizumab peut provoquer un écoulement de nez (soit en avant par les narines soit en arrière dans la gorge). N’hésitez pas à en parler à vos médecins et aux membres de votre équipe soignante.

Changement de la voix

Un changement de voix (dysphonie) peut parfois être remarqué chez certaines patientes.

Réactions allergiques

Comme tout médicament, les médicaments de chimiothérapie conventionnelle et de thérapie ciblée peuvent être source d’allergie. Alertez votre médecin en cas de gonflement du visage, des lèvres et de la langue, d’oppression au niveau de la poitrine, de difficultés à respirer, de frissons, de réactions cutanées graves (démangeaisons, rougeurs, boutons) ou de tout autre trouble inhabituel.