Qu’est-ce que le dispositif appelé Affection Longue Durée (ALD) ?

Il existe 2 types d'ALD : l'ALD exonérante et l'ALD non exonérante.

En clair, quelle est la différence entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante ?

Si vous êtes atteint d’une maladie grave, évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement coûteux, les frais de santé liés à votre maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale). On parle d’ALD exonérante. Attention, certains frais restent à votre charge.

Dans le cas où il n’y aurait pas de traitement coûteux, il est possible d’être en ALD non exonérante. Cela signifie que l’Assurance Maladie rembourse aux taux habituels les soins en lien avec la maladie. Cependant, cela permet de bénéficier d’un arrêt maladie de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports (sous certaines conditions).

Les ALD exonérantes

Lorsque vous bénéficiez d’une ALD exonérante pour votre maladie, les frais liés aux soins de celle-ci sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur. Certains frais restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 1 euro, la franchise médicale ou le forfait hospitalier…

⇒ Pour en savoir plus : les frais restant à votre charge.

Les pathologies concernées par les ALD 

Les ALD inscrites sur une liste établie par le ministère de la Santé et de la prévention

Voici la liste des ALD fixée par décret (ALD 30) (1) :

• accident vasculaire cérébral invalidant ;
• affections psychiatriques de longue durée dont dépression récurrente, troubles bipolaires ;
• rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
• artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
• diabète de type 1 et diabète de type 2 de l’adulte ou de l’enfant ;
• bilharziose compliquée ;
• déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ;
• formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
• hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
• hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
• insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
• insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
• insuffisance respiratoire chronique grave : BPCO, asthme grave ;
• maladie d'Alzheimer et autres démences ;
• maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses ;
• maladie coronaire : infarctus du myocarde ;
• maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
• mucoviscidose ;
• maladie de Parkinson ;
• néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale) ;
• paraplégie ;
• polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
• suites de transplantation d'organe ;
• sclérose en plaques ;
• scoliose idiopathique structurale évolutive ;
• spondylarthrite grave ;
• tuberculose active, lèpre ;
• tumeur malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique dont :
  • cancer colorectal ;
  • cancer de la peau ;
  • cancer de la prostate ;
  • cancer de la thyroïde ;
  • cancer de la vessie ;
  • cancer des voies aéro-digestives supérieures ;
  • cancer du col de l’utérus ;
  • cancer du poumon ;
  • cancer du sein ;
  • lymphome.
• vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique.

La liste et les critères médicaux utilisés pour l'admission et le renouvellement de ces ALD ont été actualisés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (Journal officiel du 21 janvier 2011). Les durées d'exonération de la participation des assurés relevant de ces affections de longue durée ont été modifiées par le décret n° 2017-472 du 3 avril 2017. Ces dispositions sont applicables à tous les patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement à compter du 22 janvier 2011.

Retrait de l'hypertension artérielle sévère de la liste des ALD Le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (publié au Journal officiel du 26 juin 2011) a retiré l'hypertension artérielle sévère (anciennement désignée sous ALD n° 12) de la liste des affections de longue durée. Cette suppression s'appuie sur les avis rendus par la Haute Autorité de santé (HAS), soulignant que l'hypertension artérielle isolée constitue un facteur de risque et non une pathologie avérée. Les traitements hypertenseurs qui sont prescrits dans le cadre d'une autre affection de longue durée comme le diabète ou une affection cardiovasculaire restent pris en charge comme tout traitement prescrit au titre de ces ALD exonérantes. Ces dispositions s'appliquent à toute demande d'admission formulée depuis le 27 juin 2011. Mais les patients admis au titre de l'hypertension artérielle sévère avant la parution de ce décret ne sont pas concernés par cette mesure. Le droit au bénéfice de l'exonération du ticket modérateur est renouvelé dans les conditions antérieures à ce texte, sous réserve que les critères médicaux soient toujours présents lors de la demande de renouvellement.

Les autres pathologies

Les ALD dites « hors liste » (ALD 31) : ce sont des maladies graves qui ne sont pas dans la liste et qui évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois, dont le traitement est particulièrement coûteux.

Pour que les soins soient acceptés en ALD hors liste, la prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage.

2 critères parmi les 4 suivants sont également obligatoires :

• hospitalisation à venir ;
• actes techniques médicaux répétés ;
• actes biologiques répétés ;
• soins paramédicaux fréquents et réguliers.
  Cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32)

Cas particuliers : enfants sourds, infertilité, maladie cœliaque

Il est possible de bénéficier de l'exonération du ticket modérateur dans les cas particuliers suivants :

• prise en charge de l’appareillage des enfants sourds ;
• prise en charge de l’infertilité. Les bilans et les soins pour stérilité peuvent être pris en charge à 100 %, demandez conseil à votre médecin traitant. Les actes de procréation médicalement assistés sont pris en charge jusqu'au 43e anniversaire de la femme, sous accord préalable ;
• prise en charge de la maladie cœliaque : la maladie cœliaque n’est pas une ALD mais il est possible de se faire rembourser une partie des produits sans gluten.

Les ALD non exonérantes

Une ALD non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d'une durée prévisible supérieure à 6 mois, mais qui n'ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur.

Exemple :

Suite à une fracture de l’épaule qui s'est compliquée avec la survenue d'une infection, M. XY est arrêté pendant plus de 6 mois et obtient une ALD non exonérante. Ses soins sont remboursés aux taux habituels.

Mme ABC est atteinte d’un syndrome dépressif réactionnel suite au décès de son conjoint. Elle n’est pas éligible à une ALD liste (car sa maladie ne répond pas aux critères de la liste) mais son état nécessite un arrêt de travail de plus de 6 mois. Le médecin-conseil lui accorde une ALD non exonérante.

Tout savoir sur l'ALD en un coup d'oeil

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L'ALD en Facile à Lire et à Comprendre (FALC)

Il est possible de télécharger le document « L'ALD facile à comprendre » (PDF). L'ALD y est présentée de manière accessible, dans le cadre d'un partenariat avec SantéBD.