Les timbres ou "patchs" de nicotine

Les timbres cutanés ou patchs délivrent de la nicotine de façon continue à travers la peau. . Celle-ci, en traversant la peau, pénètre dans les vaisseaux et se dirige vers le cerveau afin de combler les besoins des récepteurs de nicotine. Certains sont conçus pour une diffusion de nicotine répartie sur seize heures (du réveil au coucher), d’autres le sont pour une période de vingt-quatre heures (du réveil au lendemain à la même heure). Ils existent en trois dosages : un fort, un moyen et un faible. Il est de règle de leur associer des gommes à mâcher ou une autre forme orale afin de couvrir ponctuellement les envies résiduelles de fumer.

Les substitus oraux (ou buccaux) de nicotine 

Les substituts par voie orale (plus précisément à absorption « buccale » car ces produits ne sont pas destinés à être avalés) prennent plusieurs formes : gommes à mâcher aux formes et aux goûts variés (dosées à 2 ou 4 mg), comprimés à sucer (1, 2 ou 4 mg) ou à mettre sous la langue (2 mg), pastilles à sucer (1,5 mg), spray et inhaleur. Ce dernier est composé d’un embout buccal en plastique et d’une cartouche contenant l’équivalent de 4 mg de nicotine. La forme évocatrice de ce dispositif, où certains voient une sorte de « fume-cigarette » peut être très utile pour les fumeurs qui ont du mal à se débarrasser de la gestuelle. Il est fortement conseillé d’associer ces formes orales aux timbres pour ajustement de la dose utile de substitution nicotinique.

Bien utiliser la substitution nicotinique, en pratique

Beaucoup d’échecs sont liés à une utilisation inappropriée des substituts nicotiniques. Il est essentiel :

• Que la dose de nicotine soit ajustée au niveau de dépendance du fumeur qui peut avoir une tolérance majeure à la nicotine et nécessiter des posologies très importantes, supérieures à celles prévues et à celles indiquées dans les notices
• De savoir que la durée optimale de la substitution peut être très variable. Si la durée habituellement recommandée est de deux à trois mois, il n’y a en réalité pas de durée standard et elle peut être beaucoup plus prolongée. Par ailleurs, la diminution de posologie doit être faite très progressivement.
• Que la substitution peut être utilisée sans problème chez les patients coronariens. Elle est même « recommandée » chez les patients coronariens fumeurs et peut être prescrite au décours immédiat d’un infarctus du myocarde (Recommandations HAS 2003)

Nouvelles modalités de prise en charge des aides médicamenteuses à l’arrêt du tabac : la substitution nicotinique est vendue en pharmacie, en vente libre ou sur ordonnance.

La prescription sur ordonnance (obligatoire pour les mineurs) permet à présent de bénéficier d’une prise en charge financière, pour tous les fumeurs à 65 % par l’Assurance maladie (le reste étant en règle générale pris en charge par les assurances complémentaires) Cette prise en charge est à 100 % par Assurance maladie pour les tous les patients en ALD.

Et la cigarette électronique ? 

La cigarette électronique, qu’il préférable d’appeler « vapoteuse » est un équivalent de substitution nicotinique par inhalation de nicotine vaporisée par la chaleur au sein de propylène glycol et/ou de glycérine.. Si l’on manque de recul quant à d’éventuels effets secondaires à long terme, son adoption par un fumeur pour quitter le tabac est certainement une meilleure option que de rester fumeur. Même si nous n’avons toujours pas d’études de qualité optimale pour valider son efficacité dans le sevrage tabagique, beaucoup de fumeurs ont, ces dernières années, réussi à se sevrer de leurs cigarettes grâce à la vape. Si ce mode de substitution est adopté, il faut par contre insister sur l’impératif de devenir très rapidement « vapoteur exclusif » sans aucune consommation parallèle de cigarettes et d’envisager à terme de quitter également la vape dont on ne connait pas les effets à long terme.

La varénicline 

La varénicline est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques, connu sous son appellation commerciale Champix®. Elle est délivrée uniquement sur ordonnance. Cette molécule stimule et bloque à la fois les récepteurs de la nicotine. En l’absence du médicament, la nicotine vient se fixer sur ces récepteurs, entraînant une série de réactions en chaîne, dont la sécrétion de dopamine qui provoque le plaisir et entretient  la dépendance. La varénicline se fixe et reste sur ces récepteurs, qui sont à la fois stimulés et verrouillés. D’une part, elle donne au fumeur la même sensation de plaisir que la cigarette, d’autre part, la nicotine apportée parallèlement par une cigarette ne trouve plus sa place sur les récepteurs et ne procure donc plus les effets habituels attendus par le fumeur. Ce produit représente donc une aide réelle à l’arrêt chez le fumeur dépendant.

La varénicline (Champix®) est prescrite sur ordonnance et remboursée à 65 % (depuis avril 2017), dans la mesure où elle est prescrite en deuxième intention (après échec de la substitution nicotinique) et selon un score élevé de dépendance au tabac.

Le bupropion 

Le bupropion ou Zyban© est un médicament qui agit au niveau de ce qu’on appelle le « circuit de la récompense » c’est-à-dire les circuits cérébraux impliqués dans les phénomènes de dépendance. Il est délivré uniquement sur ordonnance, car il comporte des contre-indications spécifiques et n’est pas remboursé par l’Assurance-Maladie. Il a pour effet d’augmenter au niveau du cerveau la concentration de dopamine, qui est un neurotransmetteur, substance libérée par les terminaisons neuronales et très impliquée dans les circuits du plaisir. Par ce mécanisme, le bupropion diminue l’envie de fumer.

Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) 

Pratiquées en groupe ou individuellement, les TCC sont un moyen d’aide efficace à l’arrêt du tabac et à la prévention des rechutes. Elles ont pour objectif l’apprentissage de stratégies permettant de faire face aux situations à haut risque, aux envies de fumer, et éventuellement à un faux pas. Leur pratique optimale nécessite une formation spécifique, dispensée dans l’apprentissage des tabacologues, mais elles peuvent être utilisées par d’autres praticiens ayant reçu cette formation. Elles peuvent d’ailleurs être utiles également dans d’autres domaines que le sevrage tabagique, notamment le comportement alimentaire.

La connaissance, puis la maîtrise de ces stratégies ont pour effet d’augmenter la confiance que le sujet a en ses capacités à atteindre son objectif. Elles multiplient pratiquement par 2 le taux d’abstinence tabagique 6 mois après l’arrêt, par rapport aux groupes contrôles.

En cas de dépendance physique importante, il est habituellement fait appel, en complément de ces thérapies, à un traitement pharmacologique.

Que penser des autres "techniques" ? 

D’autres techniques comme l’acupuncture, l’hypnose, la sophrologie, la mésothérapie, l’homéopathie, la relaxation, la phytothérapie, l’aromathérapie… ne sont pas encore reconnues comme ayant une efficacité scientifiquement démontrée. Si elles sont pratiquées par un professionnel de confiance, elles peuvent toutefois avoir une importance symbolique et psychologique dans la démarche du fumeur. En tout état de cause, il est indispensable de se renseigner auprès d’un professionnel de santé avant de s’engager dans une démarche de ce type. En pratique, l’absence de certitude d’efficacité de ces approches fait qu’elles ne doivent pas être privilégiées par rapport aux méthodes validées (substituts nicotiniques, varénicline, bupropion, TCC).

La cigarette électronique, c'est quoi ? 

La cigarette électronique, également appelée e-cigarette, est arrivée en France au moment du renforcement de l’interdiction de fumer dans les lieux publics, entre 2007 et 2008. Il s’agit d’un produit fonctionnant à l’électricité qui reproduit artificiellement la fumée dégagée lors de la combustion d’une cigarette. Développée par un pharmacien chinois dans les années 2000, l’e-cigarette ressemble à une cigarette traditionnelle.

C’est l’inspiration de l’usager qui déclenche le processus de la cigarette électronique. Un brouillard composé de fines particules, appelé « aérosol » ou plus communément « vapeur », est alors libéré pour finalement être inhalé par le consommateur. En temps normal, l’aérosol ne contient pas de monoxyde de carbone, une molécule responsable de maladies cardio-vasculaires, ni de substances cancérigènes.

Peut-on arrêter de fumer grâce à l'e-cigarette ?

L’e-cigarette reste aujourd’hui un sujet de controverse car on ne connait pas encore les conséquences et les effets à long terme du « vapotage » sur la santé. Actuellement, la cigarette électronique ne dispose pas d’une autorisation de mise sur le marché (AMM). De ce fait, les pharmacies n’ont pas le droit de la vendre. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)1 recommande d’ailleurs de ne pas consommer ce type de produit. Pourtant, plus de 8 millions de Français ont déjà expérimenté la cigarette électronique et entre 1,1 et 1,9 million l’utiliserait quotidiennement.

Une dépendance à la nicotine encore méconnue 

La nicotine présente dans le tabac a un fort pouvoir addictif : en agissant sur les récepteurs nicotiniques présents dans le système nerveux, elle procure instantanément du plaisir et une sensation de bien-être chez le fumeur. De ce fait, la nicotine créé une forte dépendance physique et  psychologique.

Certaines e-cigarettes contiennent de la nicotine dans les cartouches et donc dans le e-liquide. Jusqu’en 2009, la composition des cartouches des cigarettes électroniques était peu contrôlée : certaines marques proposaient des cartouches sans nicotine, avec une « faible », une « moyenne » ou une « forte » concentration de nicotine. Or en 2011, après l’étude par la Direction des laboratoires et des contrôles de plus de 18 cartouches, il s’est avéré que certaines cartouches dites « à faible » concentration de nicotine contenaient en réalité une plus forte teneur en nicotine que celles dites « à haute » concentration de nicotine.

Aujourd’hui, les cigarettes électroniques et les e-liquides sont de meilleures qualités et la concentration précise en nicotine est indiquée. En France, les cartouches contiennent un taux de nicotine pouvant aller de 0mg/ml à 20mg/ml2 mais l’ANSM demande aux fabricants de ne pas dépasser plus de 10mg/ml de nicotine par cartouche.

En raison de la méconnaissance de la cinétique de la nicotine libérée par la cigarette électronique, c’est-à-dire de la vitesse à laquelle la nicotine atteint le sang puis le cerveau, il est difficile aujourd’hui de se rendre compte précisément du pouvoir addictif de l’e-cigarette. Par exemple, la nicotine présente dans une cigarette traditionnelle met moins de 10 secondes pour atteindre le cerveau, c’est ce qu’on appelle l’effet « shoot ». L’arrivée brutale de la nicotine au niveau des récepteurs produit un besoin qui incite le fumeur à prendre une nouvelle bouffée. A contrario, les substituts nicotiniques diffusent la nicotine de manière lente et progressive dans l’organisme, ce qui ne favorise pas le besoin de la prochaine prise. Etant donné qu’on ne sait pas encore si la cigarette électronique est plus proche de la cinétique d’une cigarette traditionnelle ou des substituts nicotiniques, il est impossible d’affirmer que l’e-cigarette entraine une forte dépendance physique.

Une alternative aux substituts nicotiques 

Depuis son arrivée, la cigarette électronique est perçue comme un moyen efficace d’aide au sevrage tabagique : selon une enquête menée en novembre 2013 par un des leaders du marché de la cigarette électronique3, un peu plus de 4 Français sur 10 (43 %) sont convaincus que l’e-cigarette est un moyen efficace pour arrêter de fumer ou diminuer sa consommation de tabac.

Selon l’enquête ETINCEL-OFDT4 menée en novembre 2013, la majorité des utilisateurs de l’e-cigarette sont d’anciens fumeurs (1/3) ou des fumeurs actuels (2/3). Ils sont d’ailleurs nombreux à affirmer qu’ils ont recours à la cigarette électronique afin d’arrêter définitivement le tabac (51 %) ou de réduire leur consommation (30 %). L’e-cigarette est souvent considérée comme une alternative ou un complément au traitement de substitution nicotinique (gommes à mâcher, pastilles à sucer, inhalateurs, patchs…) et aux autres aides médicamenteuses qui ont pour but de supprimer de manière lente et progressive la dépendance physique à la nicotine.

Une consommation en baisse ?

Le marché des traitements d’aide à l’arrêt est de ce fait impacté par ce type de produit, ainsi que celui du tabac. Les ventes de tabac sont en constante baisse depuis quelques années en raison de l’augmentation du prix des paquets de cigarettes, de l’interdiction de fumer dans les lieux publics mais aussi à cause de l’augmentation des fumeurs ou ex-fumeurs qui se tournent vers l’e-cigarette : en 1999, 93,1 millions de tonnes de tabac ont été vendues tandis qu’en 2013, on comptabilisait 58,4 millions de tonnes.

Parmi la proportion d’enquêté qui sont d’anciens fumeurs mais qui utilisent quand même la cigarette électronique, 84 % affirment avoir complètement ment arrêté de fumer grâce à cette dernière, l’équivalent de 1 % de la population française. Mais qu’en est-il vraiment, l’e-cigarette permet-elle réellement d’arrêter de fumer ? Rien n’est moins sûr… Une enquête menée en Nouvelle-Zélande entre septembre 2011 et juillet 2013 a démontré que la cigarette électronique avec ou sans nicotine n’est pas plus efficace dans le sevrage tabagique complet que les substituts nicotiniques, notamment les patchs5.

Sources :

• Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). L’Afssaps recommande de ne pas consommer de cigarette électronique ; Communiqué de presse mai 2001.
• Office Français de prévention du tabagisme (OFT). Rapport et avis d’experts sur l’e-cigarette ; avec le soutien de la Direction générale de la santé ; mai 2013.
• Enquête « Les Français et la cigarette électronique » menée par Clopinette et Ipsos les 22 et 23 novembre 2013 auprès d’un échantillon de 969 personnes âgées de 12 ans et plus.
• Observatoire Français des drogues et des toxicomanies (OFDT). Résultats de l’enquête ETINCEL-OFDT sur la cigarette électronique ; Aurélie Lermenier et Christophe Palle ; Saint-Denis, le 12 février 2014.
• Bullen Christopher, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. The Lancet; volume 382; pages 1629-1637; November 2013.