Les douleurs les plus fréquemment rapportées touchent les régions suivantes :

• Thorax : douleurs rétrosternales, intercostales, oppression thoracique douloureuse
• Tête et cou : céphalées, otalgies, douleurs oculaires, temporomandibulaires
• Muscles et articulations : myalgies, enthésopathies, bursopathies
• Abdomen : brûlures et crampes œsophagiennes, douleurs épigastriques, abdominales
• Vaisseaux : acrosyndromes douloureux, douleurs décrites comme suivant le trajet des
  vaisseaux.

Ces douleurs peuvent être liées à des mécanismes distincts : 

• Douleurs nociceptives/inflammatoires : le plus souvent aiguës, parfois chroniques (≥3 mois) : généralement difficiles à décrire (serrement, élancements, pulsatiles, ou transfixiantes) rapportées à une lésion ou inflammation des tissus (par exemple : muscles, articulations).
• Douleurs neuropathiques : brûlures, froid douloureux, décharges électriques, fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement, douleurs évoquées (frottement, froid) rapportées à une lésion du système nerveux.
• Douleurs dysfonctionnelles ou « nociplastiques » (sans lésion) : localisées (céphalées de tension, douleurs temporomandibulaires…) ou diffuses.

Il convient d’avoir un diagnostic gradué en éliminant les diagnostics différentiels avec des examens spécialisés ou avis complémentaires.

Il convient d’éliminer des étiologies : 

• musculaires et articulaires : éliminer : myosite, rhumatisme inflammatoire, dermatomyosite, myasthénie, connectivite 
• vasculaires : acrosyndromes douloureux : éliminer : vascularite 
• abdominales et épigastriques : éliminer : reflux, infection, maladie inflammatoire (MICI), abcès, distension abdominale, ulcère gastrique 
• pelviennes : rares en pratique, éliminer : infection, phlébite
• thoraciques : éliminer : embolie pulmonaire, péricardite, myocardite, épanchement pleural liquidien, pneumothorax, cardiopathie ischémique ‒ sphère ORL : éliminer : inflammation 
• céphalée : éliminer : infection, thrombophlébite cérébrale, céphalées de tension, migraine 
• œil : douleur à la mobilisation de l’œil, éliminer : inflammation 
• neurologiques périphériques (notamment mains/pieds) ou centrale (post AVC, post Guillain Barré, myélite, post réanimation).

Bilan clinique et paraclinique en soins primaires 

Interrogatoire et inspection 

douleurs : 

• localisées, diffuses, spontanées, à la palpation, à la mobilisation, horaire (mécanique, inflammatoire) ; 
• intensité (Échelle numérique d’intensité : 0-10 ou Échelle verbale simple) ; 
• horaires, durée et périodicité éventuelle ; 
• retentissement (Questionnaire Concis sur les Douleurs) ; 
• troubles anxiodépressifs associés (Hospital Anxiety Depression scale) ; 
• recherche douleurs neuropathiques (DN4 : positif si score ≥ 4/10), examen neurologique ; 
• recherche fibromyalgie (questionnaire FIRST (positif si score ≥ 5/6, douleurs diffuses haut et bas du corps, fatigue, plaintes cognitives, autres douleurs associées) ; ‒ facteurs déclenchants : 
• effort physique et intellectuel auparavant bien toléré, stress, émotions, variation de températures, règles, repas (pour les douleurs intestinales) recueillis sur un agenda des symptômes ; ‒ signes inflammatoires : 
• cutanés/articulaires : gonflement, rougeur cutanée, chaleur en regard. 

Bilan étiologique 

Dans certaines circonstances, face à certains symptômes des examens peuvent être demandés : 

NFS plaquettes, CRP, fonction hépatique et rénale, calcémie, TSH, électrophorèse des protéines sériques ; 

• bilan complémentaire en fonction de la clinique (CPK, anticorps antinucléaires, anti DNA-natifs, anti-antigènes nucléaires solubles (Extractable Nuclear Antigens - ENA), anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), cryoglobulinémie) en cas de suspicion de maladie autoimmune ;
• avis neurologique avant EMG si suspicion de neuropathie ; 
• avis neurologique, si accès rapide, avant IRM médullaire ou cérébrale si suspicion de lésion médullaire ou cérébrale en cas de douleurs neuropathiques ou si céphalées aigues atypiques ; 
• scanner thoracique (anomalies auscultatoires) et/ou angioscanner thoracique (doute sur embolie pulmonaire ou anomalies auscultatoires ou de la radio). Si bilan lésionnel négatif, évoquer le diagnostic de douleur nociplastique (voir supra). 

Quand adresser au spécialiste de la douleur ? 

Douleurs ne répondant pas aux traitements de première ou de seconde intention ; 

• céphalées chroniques quotidiennes ; 
• difficulté diagnostique ; 
• traitement non réalisé en routine en soins primaires (par exemple : TENS) ; 
• troubles psychologiques ou psychiatriques ; 
• douleurs chroniques complexes (par exemple fibromyalgie) ; 
• doses élevées d’opiacés ou dépendance aux opiacés. 

La liste des structures spécialisées douleur chronique en France est disponible sur ce site. Il peut être utile de demander un avis neurologique en fonction du contexte. 

Prise en charge thérapeutique 

En soins primaires 

• En fonction du retentissement de la douleur. 
• Information diagnostique et thérapeutique. 
• Favoriser la reprise d’activité (fractionnée, progressive), la mobilisation physique progressive, la kinésithérapie (cf. fiche fatigue), éviter si possible l’alitement prolongé. 
• Identifier les facteurs déclenchants et les anticiper /éviter si possible. 

Douleurs aiguës ou nociceptives/inflammatoires chroniques : 

• Paracétamol (maximum 4 g/jour) ; AINS locaux ou généraux (y compris Aspirine) en cures courtes (posologies habituelles à visée antalgique et/ou antiinflammatoire). Les AINS ne sont pas contre indiqués en cas de symptômes post-Covid-19 +++. 
• En cas d’échec des antalgiques de palier 1, il est possible de passer aux antalgiques de palier 2 (attention aux effets indésirables). Les traitements des douleurs neuropathiques notamment antidépresseurs peuvent aussi être proposés en cas d’échec des antalgiques de palier 1 dans certaines douleurs nociceptives. Ne considérer les opiacés forts pour une douleur chronique qu’après échec des antalgiques de palier 2 et avis d’une structure douleur quand c’est possible. 
• La mise en route d’un traitement par opioïdes forts ne se conçoit qu’en cas d’échec des antalgiques de palier 1 et 2 et avis d’une structure douleur quand c’est possible. 

Douleurs neuropathiques :

• Antidépresseurs (amitriptyline, clomipramine, duloxétine), antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) en prévenant de résultats inconstants et des effets secondaires fréquents, ou topiques locaux (lidocaine 5 %) en cas de douleurs post zostériennes associées à la Covid 19. 
• La carbamazépine est uniquement indiquée en cas de douleurs fulgurantes (névralgies)

Céphalées de tension : 

• Épisodique : paracétamol, AINS (ibuprofène, kétoprofène…). 
• Chronique : antidépresseurs surtout amitriptyline ; kinésithérapie (lever de tension et renforcement). 

N.B. : Les AINS peuvent être utilisés selon les règles de prescription usuelles. Les dernières études n’ont pas montré d’augmentation des décès, des hospitalisations, des admissions en unités des soins intensifs, des utilisations de la ventilation non invasive et de l’oxygène ni de survenue d’une insuffisance rénale aigüe chez les patients ayant pris des AINS avant la découverte d’une infection COVID-19. 

En milieu spécialisé (centre d’évaluation et de traitement de la douleur, neurologue, rhumatologue) 

Traitement des douleurs chroniques diffuses (kinésithérapie, approches éducatives et/ou psycho comportementales), techniques de neurostimulation périphérique transcutanée – TENS (prescriptions limitées aux structures douleur ou en ville par médecin formé à la douleur). 

Traitements spécifiques des douleurs neuropathiques (capsaïcine, toxine botulinique A) après échec des traitements ci-dessus

Références bibliographiques

• Drake TM, Fairfield CJ, Pius R, Knight SR, Norman L, Girvan M, Hardwick HE, Docherty AB, Thwaites RS, Openshaw PJM, Baillie JK, Harrison EM, Semple MG; ISARIC4C Investigators. Lancet Rheumatol. 2021 May 7. doi: 10.1016/S2665-9913(21)00104-1. Online ahead of print.PMID: 33997800. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2665-9913%2821%2900104-1&…;
• Moore N, Bosco-Levy P, Thurin N, Blin P, Droz-Perroteau C. NSAIDs and COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis. Drug Saf. 2021 Sep;44(9):929-938. doi: 10.1007/s40264-021-01089-5. Epub 2021 Aug 2. PMID: 34339037; PMCID: PMC8327046. 
• Shah W, Hillman T, Playford ED, Hishmeh L Managing the long term effect of covid 19 : summary NICE, SIGN and RCGP rapid guideline. BMJ 2021;372n136 / doi: 10.1136 (22 january 2021)

Environ 20 % des patients rapportent des symptômes digestifs lors de la phase prolongée de COVID (1–3). 

Ces troubles peuvent être : 

• Une diarrhée chronique, c’est le symptôme le plus fréquent (environ 6 à 10 % des patients). 
• Des symptômes de reflux gastro-oesophagiens (pyrosis, régurgitations). 
• Une dyspepsie douloureuse associant douleurs épigastriques rythmées par l’alimentation, satiété précoce, lenteur à la digestion, plénitude épigastrique. Moins souvent des nausées et des vomissements. 
• Des douleurs abdominales isolées, parfois rythmées par l’alimentation, le plus souvent diffuses. 
• Plus rarement des ballonnements et une constipation. 
• Certains patients se plaignent d’avoir développé une intolérance à certains aliments et procèdent d’eux-mêmes à l’éviction de glucides, de gluten ou de laitages pouvant parfois aboutir à un régime très restrictif. 
• Ces symptômes digestifs peuvent entraîner un amaigrissement marqué. 

Les symptômes digestifs sont souvent d’intensité modérée (4), rarement isolés et s’intègrent en général dans le cadre de plaintes somatoformes systémiques multiples (2, 4). 

Pourquoi ces patients présentent-ils des troubles digestifs ? 

Aucun mécanisme n’a à ce jour été clairement identifié. Plusieurs hypothèses, qui peuvent être associées, sont évoquées : 

• une conséquence de l’anxiété et du stress générés par l’épidémie et les périodes de confinement ; 
• une dysautonomie par atteinte de la 10e paire crânienne (nerf vague ou pneumogastrique) avec une gastroparésie ; 
• une infection virale digestive persistante ; 
• un orage cytokinique avec une sécrétion inappropriée d’interféron, de cytokines ou d’histamine ; − des anomalies du microbiote ou dysbiose ; 
• certains symptômes pourraient être expliqués par un syndrome d’activation mastocytaire.

Comment explorer les patients qui ont des troubles digestifs prolongés ? 

Dans tous les cas, il est indispensable de rechercher des signes qui pourraient faire évoquer une pathologie organique dont la prise en charge aurait pu être retardée. 

Les examens à réaliser en cas de troubles digestifs peuvent être les suivants : 

• Bilan biologique standard à la recherche d’un syndrome inflammatoire, d’une anémie. 
• Coproculture et examen parasitologique des selles ont une rentabilité faible, ils ont pour but d’éliminer une autre étiologie.
• Selon les symptômes, leur intensité et la réponse au traitement : 
  • endoscopie oeso-gastro-duodénale et/ou coloscopie (avec biopsies systématiques en cas de diarrhée) ; 
  • examens radiographiques : échographie, imagerie en coupe. 

Que peut-on proposer aux patients qui gardent des troubles digestifs prolongés ? 

En l’absence de mécanisme physiopathologique identifié le traitement est essentiellement symptomatique en se basant sur les traitements habituels des syndromes fonctionnels digestifs. Aucune étude bien menée n’a été rapportée dans la littérature. 

La prise en charge des symptômes digestifs doit être progressive et s’intégrer dans une prise en charge multidisciplinaire globale. En cas de résistance aux traitements habituels de première ligne, il faut prendre un avis spécialisé et de recourir à des examens complémentaires. 

En cas d’œsophagite ou de gastrite : 

• traitements par anti reflux (alginates, antiacides) et IPP à dose adaptée. 

En cas de diarrhée, sans lésion identifiée :

• ralentisseurs du transit (lopéramide) ou anti-sécrétoires (racécadotril), à dose adaptée. 

En cas de douleurs : 

• antispasmodiques (phloroglucinol, alvérine, trimébutine, mébévérine…). 
• antalgiques de niveau 1 et 2 : en général peu efficace sur les douleurs abdominales fonctionnelles. Il ne faut pas recourir aux opiacés. 
• Néfopam : pris de manière ponctuelle, efficace dans la gestion des crises douloureuses intenses. 
• molécules à action centrale (antidépresseurs, prégabaline…) : uniquement dans les formes rebelles, après un bilan complet.

Régime alimentaire : 

• Au cours des syndromes fonctionnels digestifs, un régime pauvre en FODMAPs (Fructo- OligoDi- Monosaccharides And Polyols) a montré une efficacité. Il pourrait être proposé aux patients avec des symptômes prolongés de COVID signalant des intolérances alimentaires. 
• Dans tous les cas, il est important d’éviter des régimes trop restrictifs qui pourraient entraîner un amaigrissement ou des carences. 

Dans l’hypothèse d’une dysbiose persistante un traitement par probiotiques pourrait être envisagé
Dans l’hypothèse d’un syndrome d’activation mastocytaire, un traitement par anti-H2 plus ou moins associé à des anti-H1 peut être testé. 
La place des thérapies cognitivo-comportementales reste à définir. 

Références bibliographiques 

• Augustin M, Schommers P, Stecher M, Dewald F, Gieselmann L, Gruell H, et al. Post-COVID syndrome in nonhospitalised patients with COVID-19: a longitudinal prospective cohort study. Lancet Reg Health Eur. 2021;6:100122. 
• Aiyegbusi OL, Hughes SE, Turner G, Rivera SC, McMullan C, Chandan JS, et al. Symptoms, complications and management of long COVID: a review. J R Soc Med. 2021; 1410768211032850. 
• Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, Madhavan MV, McGroder C, Stevens JS, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med. 2021;27: 601‑15. 
• Noviello D, Costantino A, Muscatello A, Bandera A, Consonni D, Vecchi M, et al. Functional gastrointestinal and somatoform symptoms five months after SARS-CoV-2 infection: A controlled cohort study. Neurogastroenterol Motil 2021;e14187. 
• Zuo T, Liu Q, Zhang F, Lui GC-Y, Tso EY, Yeoh YK, et al. Depicting SARS-CoV-2 faecal viral activity in association with gut microbiota composition in patients with COVID-19. Gut 2021;70:276‑84. 
• Dehelean CA, Lazureanu V, Coricovac D, Mioc M, Oancea R, Marcovici I, et al. SARS-CoV-2: Repurposed Drugs and Novel Therapeutic Approaches-Insights into Chemical Structure-Biological Activity and Toxicological Screening. J Clin Med. 2020;9(7). 
• Yeoh YK, Zuo T, Lui GC-Y, Zhang F, Liu Q, Li AY, et al. Gut microbiota composition reflects disease severity and dysfunctional immune responses in patients with COVID-19. Gut. 2021;70: 698‑706