Évaluation du test salivaire Endotest® dans les situations complexes de diagnostic d’endométriose

1.    Objectif

• Évaluer sur auto-saisine de la Haute Autorité de santé (HAS) en juillet 2023 l’utilité clinique du test salivaire Endotest® pour les situations complexes de diagnostic de l’endométriose.
• Ce travail a l’objectif d’éclairer la décision du Collège de la HAS en vue de statuer sur le bien-fondé d’un remboursement du test par l’Assurance Maladie dans une indication pertinente.
• Au moment de l’évaluation, ce test signature à 109 microARN dosés par une méthode sophistiquée de séquençage haut débit dans la salive est en phase de validation des performances diagnostiques et est le seul disposant d’un marquage CE dans l’endométriose.

2.    Méthode

Cette évaluation est basée sur :

• la consultation préalable des associations de patientes (besoin à couvrir, contexte médical) ;
• l’analyse critique des données cliniques finalisées (non encore publiées) de l’étude de validation ENDOmiARN salive test (NCT05244668) qui ont été fournies par le fabricant, sans besoin de réaliser une nouvelle revue systématique de la littérature par ailleurs ;
• la consultation d’experts multidisciplinaires en audition (gynécologues, radiologue, biologiste médical) pour contextualiser les résultats de l’étude ;
• la réaction par écrit des parties prenantes au travail d’expertise (organismes professionnels, associations de patientes) ;
• l’analyse du travail en Commission d’Evaluation des tests diagnostiques, pronostiques et prédictifs ;
• la validation finale par le Collège de la HAS.

3.    Résultats

• Les données recevables concernent une sous étude de 237 patientes suspectes d’endométriose ayant une discordance clinico-radiologique et une indication de coelioscopie posée en réunion de concertation pluridisciplinaire (situations cliniques complexes). Le risque de biais et l’applicabilité clinique de l’étude sont incertains avec l’outil international QUADAS 2.
• Les données disponibles ne permettent pas de montrer directement un impact favorable du test sur la prise en charge des patientes.
• Les performances diagnostiques du test sont élevées pour une prévalence de la maladie de 49% : sensibilité : 0,95 IC95% [0,89 – 0,98] ; spécificité : 0,94 IC95% [0,88 - 0,98] valeur prédictive négative : 0,95 IC95% [0,91 -0,99] ; rapport de vraisemblance négatif : 0,05.
• Ces performances restent stables en dépit de plusieurs tests de robustesse (analyses de sensibilité par une méthode d’imputation), le risque d’erreurs diagnostiques étant toutefois à prendre en compte pour un test négatif en cas de prévalence de 75% (14% de faux négatifs).
• La méthode de modélisation de l’impact sur la prise en charge des patientes par les courbes d’analyse de décision montre que la stratégie avec Endotest® est supérieure aux stratégies par défaut (sans Endotest®) qui équivaut à réaliser trois tests (en cas de prévalence de 50%) à cinq tests (en cas de prévalence de 75%) pour éviter (possiblement) une coelioscopie inutile à une patiente (preuve indirecte basée sur des performances diagnostiques).
• Selon les experts, de nombreux éléments cliniques non ou insuffisamment renseignés dans l’étude ne permettent pas de conclure avec confiance sur l’applicabilité effective des résultats à la pratique courante.

4.    Conclusion

• Si Endotest® présente un caractère novateur indéniable, un très fort potentiel souligné par les experts et des performances diagnostiques validées, une étude diagnostique comparative et interventionnelle complémentaire d’impact avant-après le résultat du test sur la décision et la prise en charge des patientes (notamment en termes de réduction du nombre des coelioscopies inutiles) s’avère maintenant nécessaire pour démontrer l’utilité clinique du test et ainsi pouvoir répondre aux attentes importantes des patientes et des cliniciens, quant à son usage dans la pratique.
• Si le remboursement pérenne d’Endotest® ne peut encore être envisagé à ce stade, Endotest® est néanmoins susceptible de répondre favorablement aux critères d’éligibilité du forfait innovation. Ce dernier pourrait alors permettre un accès précoce sécurisé au test, avec une prise en charge dérogatoire conditionnée à la réalisation de l’étude d’utilité clinique. Dans le cadre de ses actions d’accompagnement, la HAS pourra assurer un soutien méthodologique pour l’élaboration de l’étude d’utilité clinique.
• La HAS propose à ce stade les éléments concrets suivants :
  • l’accès aux données de répétabilité et de reproductibilité des résultats du test chez une même patiente à des moments différents du cycle et la constatation d’une normalisation du test au décours d’une résection chirurgicale complète ;
    la réalisation, dans le cadre du Forfait Innovation, d’une étude interventionnelle et comparative diagnostique évaluant l’impact décisionnel sur la prise en charge des patientes avant-après le résultat du test chez toutes les patientes (change-in-management study) où toutes les patientes recevraient le test salivaire ;
  • l’objectif principal de cette étude de confirmation serait la diminution du nombre de coelioscopies inutiles découlant de la décision finale partagée avec la patiente sur un nombre suffisant de patientes à d’autres éléments informatifs pour confirmer les données de performances diagnostiques et de reproductibilité analytique qu’à obtenir des données de satisfaction et de qualité des soins perçue par la patiente (PREMs[1]) ;
  • en plus du fabricant, la réflexion et les attentes des professionnels et des patientes concernés à la recherche de consensus au moment de la rédaction du protocole pourra concerner le contexte de soins (centre de niveau 3, réunion médico-chirurgicale), la population cible et son profil clinique ainsi que le bilan d’imagerie à réaliser préalablement au test, les critères de jugement pertinents, l’algorithme décisionnel du test en cas de test positif ou négatif ;
  • la réalisation d’une enquête de pratiques pour estimer le volume de prescription du test dans la population cible de la HAS (avant une coelioscopie) et au-delà du cadre restreint de celle-ci (en aval d’un bilan d’imagerie non contributif) ;
  • la réalisation d’une enquête d’acceptabilité à destination des patientes « IRM négative ou incertaine tout venant » sur les enjeux proposés par cette étude clinique et les modalités d’utilisation du test en cas de test négatif ou positif (via l’aide par exemple d’une association de patientes).

En savoir plus

Évaluation du test salivaire Endotest® dans les situations complexes de diagnostic d’endométriose - Rapport d'évaluation