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Description des symptômes 

Au stade précoce de la maladie, la perte de l’odorat décrite par les patients est souvent d’apparition brutale, complète et associée à une altération du goût et de la perception des saveurs. Cette perte initiale est initialement secondaire à un œdème de l’épithélium olfactif (connu pour être une cible du SARS-CoV-2) empêchant tout odorant de parvenir aux cellules sensorielles. À la disparition de cet œdème des fentes olfactives, l’odorat se rétablit spontanément dans la majorité des cas.

Certains patients peuvent présenter des symptômes persistants au-delà de 1 mois : 

• Une atteinte de la détection (je ne sens pas) : l’hyposmie. 
• Une atteinte de l’identification (je ne reconnais pas). 
• Une distorsion de la perception des saveurs et des odeurs : parosmies. Elles sont fréquentes lors de la récupération neurosensorielle et plutôt de bon pronostic. 
• Des fluctuations de l’odorat, soit au cours d’une même journée ou sur plusieurs semaines, des rechutes de la perte à distance de l’infection aiguë.
• Une gêne nasale ou une sensation d’obstruction nasale. 

À ce stade : 

• Pour une minorité de patients, la perte d’odorat est liée à la persistance d’une inflammation au niveau des fentes olfactives qui pourra être visible à l’IRM et/ou à l’endoscopie nasale. 
• La majorité des patients n’ont plus d’œdème visible au niveau des fentes olfactives et la persistance de leurs symptômes est liée à une atteinte des cellules sensorielles. La durée du processus de récupération dépendra de la sévérité de l’atteinte neurosensorielle et pourra aller de quelques mois à deux ans en moyenne (par analogie aux infections virales connues). 

Étiologies à rechercher / Bilan clinique à réaliser/ Quand adresser aux spécialistes ? 

Une anosmie brutale survenant dans le contexte de la pandémie de Covid-19, suffit à suspecter une infection au SARS-CoV-2 et aucun examen n’est à réaliser dans un premier temps. 

Un avis spécialisé ORL et une IRM des voies olfactives seront à réaliser : 

• Au-delà de 2 mois : en cas de persistance des symptômes cités ci-dessus (hyposmie, anosmie, sensation de gêne ou d’obstruction nasale, fluctuations de l’odorat). 
• Dès que possible : en cas d’épistaxis, obstruction nasale unilatérale, céphalées inhabituelles ou en cas d’aucun contexte de contact viral pouvant expliquer la perte d’odorat. 

L’objectif sera alors de confirmer l’absence d’autres causes pouvant être responsable d’une anosmie (tumeur intranasale, ou intracrânienne). 

Prise en charge thérapeutique 

En soins primaires 

En cas de persistance d’une perte de l’odorat à 15 jours du début des symptômes, des lavages de nez au sérum physiologique pourront être proposés au patient, associés à une rééducation olfactive. 

Mettre en route le plus rapidement possible la rééducation olfactive est primordial car cela reste pour le moment le seul traitement ayant prouvé son efficacité lors de prise en charge d’anosmie post virale et expliquer son principe au patient afin qu’il y adhère pleinement est nécessaire (rééducation et principe décrite dans l’annexe ci jointe).

En cas de troubles de l’odorat fluctuants ou de rhinite et/ou nez sec, mettre en route des lavages de nez au sérum physiologique et adresser en consultation chez le spécialiste ORL. 

En cas de persistance >2 mois, adresser le patient à L’ORL. 

En milieu spécialisé 

Bilan d’olfactométrie et endoscopie nasale à organiser en cas de persistance des symptômes plus de deux mois ou signes cliniques pouvant orienter vers une autre cause (voir paragraphe ci-dessus). 

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Références Bibliographiques 

1. Eliezer M, Hamel AL, Houdart E, Herman P, Housset J, Jourdaine C, et al. Loss of smell in patients with COVID-19: MRI data reveal a transient edema of the olfactory clefts. Neurology 2020;95(23):e3145-e52. http://dx.doi.org/10.1212/wnl.0000000000010806  

2. Hura N, Xie DX, Choby GW, Schlosser RJ, Orlov CP, Seal SM, et al. Treatment of post-viral olfactory dysfunction: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol 2020;10(9):1065-86. http://dx.doi.org/10.1002/alr.22624   

3. Liu DT, Sabha M, Damm M, Philpott C, Oleszkiewicz A, Hähner A, et al. Parosmia is associated with relevant olfactory recovery after olfactory training. Laryngoscope 2020:1-6. http://dx.doi.org/10.1002/lary.29277

Ordonnances type 

Demande d’IRM 

Faire pratiquer un examen IRM des voies olfactives intracrâniennes selon le protocole suivant : 

• t2* et 3d flair encéphale 
• 2d Coronale t1 et T2 de 2 mm centrée sur les bulbes et fentes olfactives et 3d T2 FSE sur la même zone. 

Lavages de nez au sérum physiologique 

SERUM PHYSIOLOGIQUE 250 cc : 1 flacon par jour / possibilité de le faire soi-même

• Une Seringue de 20CC ou RESPIMER.
• Préparer chaque jour dans 250 ml de sérum physiologique une dose de Pulmicort. Conserver le flacon dans un endroit sec à l’abri de la lumière. 
• faire chaque jour un lavage des fosses nasales tête penchée en bas et en avant (utiliser les 250 ml par jour)soit 125ml le matin et 125ml le soir (60ml matin et soir dans chaque narine).
• Si besoin regarder le tutoriel à l’adresse suivante :
  • https://www.youtube.com/watch?v=hKLZLLUSA8o : Lavage de nez simple
  • https://www.youtube.com/watch?v=8yVQYbbq-Ks : Lavage de nez et fabrication du sérum physiologique

Protocole de rééducation olfactive 

Préparation : 

• Procurez-vous dans votre supermarché et votre pharmacie les produits suivants : 
  • Vanille (gousses ou poudre) – Café - Clou de girofle - Huile essentielle de citron - Vinaigre de vin - Huile essentielle de lavande - Curry - Huile essentielle de rose - Cannelle
• Prenez soin de placer toutes les épices dans des contenants hermétiques (pot muni d’un couvercle) afin d’en conserver tout le potentiel olfactif. 
• Les huiles essentielles quant à elles seront également placées dans un pot hermétique et diluées dans de l’eau (20 gouttes d’huile essentielle pour 50 ml d’eau).
• Chaque pot devra être étiqueté avec le nom du produit qu’il contient. 

Entraînement : 

• Fréquence : 2 fois par jour (matin et soir). 
• Conditions : Placez-vous dans une pièce calme (permettant une concentration maximale) et évitez toute source de distraction olfactive (parfum, bougie d’ambiance, odeurs de cuisine, etc.) et gustative (à distance des repas). 

Protocole (à réaliser pour chaque produit) : 

• Lire attentivement la désignation du produit que vous allez sentir afin de solliciter votre mémoire olfactive.
• Déboucher le produit et le sentir pendant 15 secondes en le plaçant à deux centimètres environ du nez et en réalisant un mouvement de va-et-vient de droite à gauche afin de stimuler les deux narines.
• Reboucher le produit et attendre 15 secondes avant de passer au produit suivant.
• Suivi : Chaque semaine (tous les dimanches par exemple), notez les odeurs que vous avez perçues (Ai-je senti quelque chose ou non ?) et les odeurs que vous avez reconnues (Suis-je capable de dire de quel produit il s’agit ?).

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Plaintes oculaires : urgence ou non urgence ? 

Non urgence 

Acuité visuelle normale 

• Brûlures
• Larmoiement
• Démangeaisons
• Sensation de grains de sable sous la paupière
• Tressautement d’une ou des deux paupières
• Boule dans la paupière +/-douloureuse
• Scotome scintillant transitoire dans le cadre de migraine
• Fatigue à la lecture
• Rougeur des paupières
• Rougeur oculaire diffuse 

Recherche diagnostique 

L’examen à l’œil nu : le médecin généraliste pourra diagnostiquer un chalazion* ou un orgelet** mais, en dehors de ces pathologies palpébrales, un examen spécialisé par un ophtalmologiste est requis. (Devant ces signes non urgents, le médecin généraliste pourra se référer à l’annexe pour orientation diagnostique et thérapeutique) 

L’examen à la lampe à fente : permettra de diagnostiquer un syndrome sec oculaire*** avec plus ou moins une kératite ponctuée superficielle associée et/ou une blépharite ****.

Urgence : référer à un ophtalmologiste 

1. Anomalie de la vision : 

baisse visuelle uni ou bilatérale, amputation du champ visuel, vision déformée, vision trouble, scotome, photopsie (vision de flashs), altération de la vision des couleurs.

2. Douleur oculaire+/- photophobie, douleur à la mobilisation de l’œil 

3. Signes neuro ophtalmologiques : 

anomalie du reflexe photomoteur, strabisme, diplopie, scotome scintillant persistant (tout ou partie du champ visuel remplie de tâches brillantes qui bougent et aveuglent), hallucinations visuelles, agnosie visuelle aperceptive, prosopagnosie (difficulté à visualiser les visages), neige visuelle, ptosis permanent ou intermittent d’apparition récente 

4. Fatigue visuelle intense avec douleur à la fixation 

Recherche diagnostique 

Devant tout symptôme ou signe urgent, le médecin généraliste doit impérativement adresser son patient aux urgences ophtalmologiques ou en urgence à un ophtalmologiste 

1. Anomalie de la vision : 

➔ Rechercher à l’examen du fond d’œil (FO) complété par une imagerie rétinienne (OCT +/- angiographie) une atteinte rétinienne de type OVR (occlusion veineuse rétinienne), OAR (occlusion artérielle rétinienne), PAMM (paracentral acute middle maculopathy), AMN (neuropathie maculaire aigüe), choroïdite séreuse centrale ou une atteinte du nerf optique type NOIAA (neuropathie ischémique antérieure aigüe) ou un œdème papillaire. 

2. Douleur oculaire+/- photophobie, douleur à la mobilisation de l’œil 

➔ Rechercher à la lampe à fente la présence d’un syndrome sec*** (associé plus ou moins à une kératite ponctuée superficielle) ou d’une uvéite antérieure 

➔ La douleur à la mobilisation de l’œil doit faire évoquer une neuropathie optique en particulier de type anti MOG (anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein) 

3. Signes neuro-ophtalmologiques : 

• Rechercher une diplopie binoculaire par l’examen sous écran et par le Lancaster
• Rechercher un œdème papillaire, signe possible d’HTIC, par l’examen du FO (si œdème papillaire : faire un bilan avec champ visuel et imagerie cérébrale) 

➔ Rechercher une myasthénie, un accident vasculaire cérébral, des lésions cérébrales 

4. Fatigue visuelle intense avec douleur à la fixation 

➔ Rechercher une anomalie de la vision binoculaire, une hétérophorie plus ou moins associée à un trouble de la surface oculaire (trouble de la composition des larmes ou syndrome sec) ; rechercher si une fatigue générale est associée.

Prise en charge 

1. Anomalie de la vision, vision floue isolée, vision déformée, micropsie, macropsie 

➔ Prise en charge multidisciplinaire (ophtalmologiste, cardiologue, interniste, neurologue) avec imagerie rétinienne (FO, OCT, +/- angiographie). Traiter en fonction de l’étiologie. Éventuellement déclarer en événement indésirable si post vaccination.

2. Douleur oculaire +/- photophobie 

➔ Pour la sécheresse oculaire : cf. annexe 

➔ Pour la blépharite : cf. annexe 

➔ Pour la kératite : se référer au traitement du syndrome sec oculaire dans l’annexe 

➔ Pour l’uvéite, prise en charge multidisciplinaire, par un ophtalmologiste et l’aide d’un interniste, qui associe après bilan, en général un traitement local ou général corticoïde +/- une dilatation de la pupille. 

3. Signes neuro-ophtalmologiques 

➔ Douleur à la mobilisation de l’œil avec +/- scotome/amputation du CV 

Prise en charge multidisciplinaire avec un ophtalmologiste pour interpréter le CV, analyser les potentiels évoqués visuels (PEV), faire l’examen de la rétine et du nerf optique avec une tomographie à cohérence optique (OCT), qui permet d’analyser en particulier la couche des fibres nerveuses rétiniennes qui sortent du nerf optique (RNFL)+ un avis neurologique avec ponction lombaire (PL) et imagerie cérébrale. Le traitement sera géré par le neurologue 

➔ Photopsies, post images, hallucinations, agnosie visuelle aperceptive, prosopagnosie, modification des couleurs, neige visuelle, anomalie du réflexe photomoteur, apparition d’un strabisme, paralysie oculomotrice, diplopie, ptosis 

Prise en charge multidisciplinaire selon les symptômes et le contexte (ophtalmologiste, cardiologue, neurologue, avec bilan neurologique complet avec imagerie cérébrale (PL, IRM, scanners, Pet Scan) 

4. Fatigue visuelle intense avec douleur à la fixation 

➔ Prise en charge multidisciplinaire : bilan binoculaire si une anomalie est détectée à l’examen sous écran avec réalisation d’un Lancaster. Si décompensation d’un état antérieur une prise en charge orthoptique est indiquée ; sinon si tableau de parésie/paralysie oculomotrice ou fatigue visuelle majeure : prise en charge par un neuro-ophtalmologiste et bilan neurologique avec imagerie cérébrale.

Take home messages

En cas de plaintes oculaires dans le cadre de symptômes prolongés de la Covid-19 : 

• le médecin traitant devra pratiquement toujours adresser son patient auprès d’un ophtalmologiste pour éviter une erreur diagnostique
• des signes neuro ophtalmologiques, vasculaires rétiniens et/ou choroïdiens, ou de la surface oculaire doivent attirer l’attention

Conclusion 

La connaissance sur les symptômes prolongés de la Covid-19 évolue constamment. Les mécanismes responsables d’atteintes multi-organes incluent l’inflammation, les phénomènes thrombotiques, l’autoimmunité et une dérégulation du système autonome et de la régulation du flux sanguin. 

L’œil n’est pas épargné et toutes ses tuniques peuvent être impliquées. L’ophtalmologiste traitant est essentiel pour le diagnostic et orientera les patients sur des centres spécialisés s’il le juge nécessaire. L’examen ophtalmologique bien conduit permettra un diagnostic précis et orientera aussi vers d’autres organes en particulier le cerveau, mais aussi le cœur, et le système vasculaire en général. 

Téléchargez le dossier complet : Les troubles oculaires dans le contexte des symptômes prolongés de la Covid-19 – Diagnostic et prise en charge en PDF

Références bibliographiques 

1. Dalia Tohamy,1 Mohamed Sharaf,1 Khaled Abdelazeem,1 Mohamed G A Saleh,1 Mahmoud F Rateb,1 Wael Soliman,1 Salma M Kedwany,1 Mohamed Omar Abdelmalek,2 Mohammed A Medhat,2 Amal M Tohamy,3 and Hany Mahmoud4. Ocular Manifestations of Post-Acute COVID-19 Syndrome, Upper Egypt Early Report. J Multidiscip Healthc. 2021; 14: 1935–1944. 

2. Braceros KK, Asahi MG, Gallemore RP. Visual snow-like symptoms and posterior uveitis following COVID-19 infection. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:6668552. 

3. Gambini G, Savastano MC, Savastano A, et al. Ocular surface impairment after coronavirus disease 2019: a cohort study. Cornea. 2021;40(4):477–483.PMID: 33214412. 

4. Yamaoka-Tojo M. Vascular Endothelial Glycocalyx Damage in COVID-19. Int J Mol Sci 2020;21. doi:10.3390/ijms21249712 

5. Pablo Argüeso. The Disrupted Glycocalyx as a Source of Ocular Surface Biomarkers. Eye Contact Lens. Author manuscript; available in PMC 2021 Mar 1.Published in final edited form as: Eye Contact Lens. 2020 Mar; 46(Suppl 2): S53–S56. 

6. Gerd Wallukat et al. Functional autoantibodies against G-protein coupled receptors in patients with persistent LongCOVID-19 symptoms. J Transl Autoimmun. 2021;4:100100. 

Annexe 

* Chalazion : 

Le chalazion est un kyste bénin qui se développe dans l’épaisseur de la paupière sous forme d’une boule. Il est causé par l’inflammation et non pas l’infection d’une ou plusieurs glandes sébacées, les glandes de Meibomius. Celles-ci produisent du sébum, substance huileuse qui entre dans la composition des larmes. La paupière peut être ou non enflammée avec une baisse visuelle si le chalazion est important. Un larmoiement peut être présent lorsque le chalazion est interne. En regard, on note souvent une légère infection de la conjonctive. Le patient peut se plaindre d’une sensibilité accrue à la lumière, de douleurs, de sensation de grains de sable dans l’œil. 

Le chalazion peut néanmoins s’infecter dans un second temps. 

Lors de l’épidémie de Covid-19, une recrudescence des chalazions a été observée, probablement liée au port du masque.

Le traitement dépend du stade du chalazion. Plus de 50% des chalazions disparaissent avec une bonne hygiène des paupières. Quand le chalazion est récent, des compresses imbibées d’eau chaude deux à quatre fois par jour pendant 15 à 20 minutes, associé à des pommades anti-inflammatoires pendant quelques jours le font régresser souvent rapidement. Les antibiotiques locaux sont nécessaires uniquement en présence d’infection. Parfois un traitement chirurgical de curage du chalazion est envisagé lorsque les traitements médicaux n’ont pas donné de résultat après deux mois. 

** Orgelet : 

L’orgelet lui se développe à la racine des cils et provient de l’infection de la racine d’un cil. Il contient du pus. Il est habituellement traité par l’épilation du cil infecté et l’application d’une pommade antibiotique à large spectre pendant quelques jours. 

*** Syndrome sec : 

• Les symptômes oculaires ressentis en cas de syndrome sec sont nombreux : sensation de sable ou de poussière dans les yeux, sensibilité accrue à la lumière, brûlures, démangeaisons, picotements, yeux facilement rouges, fatigue oculaire…
• Pour faire le diagnostic précis du syndrome des yeux secs le médecin peut effectuer différents examens spécifiques, parmi lesquels : 
  • Le Break-Up time (BUT) (ou mesure du temps de rupture du film lacrymal) et la prise de fluorescéine évaluera la sécrétion des larmes par les glandes lacrymales ;
  • Le test de Schirmer, qui consiste à placer des petites bandelettes de papier buvard au niveau des culs de sacs 
• Le traitement consiste à instiller des larmes artificielles sous forme de collyres ou de spray, de préférence sans conservateurs.
• En cas de kératite ponctuée superficielle, des produits en gel ou en pommade, dont la pommade vitaminée A pourront être prescrits.
• Dans des cas plus sévères, des lunettes spéciales chauffantes (à " chambre humide ") pour freiner l'évaporation des larmes pourront être prescrites.
• En cas d'inflammation : anti-inflammatoires, collyre à base de corticostéroïde ou ciclosporine pourront être indiqués. 

**** Blépharite : 

La blépharite est une inflammation du bord des paupières. 

Souvent désespérément chronique, les signes cliniques sont représentés par des démangeaisons, une sensation de brûlure ou de corps étrangers, un larmoiement. Il y a souvent des débris croûteux autour des cils. Parfois, la blépharite s'accompagne d’une rougeur de l’œil. 

Le traitement est chronique. Il consiste à appliquer des compresses chaudes sur les yeux et faire des « massages » des glandes de Meibomius. 

Un traitement local à base de pommade antibiotique ou anti inflammatoire quelques jours par mois peut être nécessaire en cas d’inflammation importante ou de surinfection.