Les traitements pour la ménopause

Le traitement hormonal de la ménopause utilise préférentiellement des formes d’estrogènes (estradiol) administrées par voie cutanée (gel ou patch). Ces formes présentent moins de risques de caillot sanguin ou d’AVC que les formes orales [1,11]. Les estrogènes sont habituellement associés à la progestérone (progestérone micronisée ou dydrogestérone) chez les femmes qui n’ont pas subi d’ablation de l’utérus.

Le THM peut être débuté précocement dès les premiers signes de ménopause, après un examen clinique et gynécologique complet (y compris l’analyse des antécédents familiaux), et poursuivi tant que les manifestations de la ménopause diminuent la qualité de vie. Une réévaluation régulière du traitement doit être assurée par le médecin traitant, au moins une fois par an [1].

Les estrogènes dans le traitement hormonal de la ménopause 

Les estrogènes peuvent être appliqués localement sous forme de gel ou de dispositif transdermique (patch), ou pris en comprimé par voie orale (mais cette voie d’administration est moins recommandée). 
L'estradiol est l'estrogène le plus utilisé en France actuellement dans le contexte du traitement de la ménopause. Il est le plus souvent prescrit en association avec la progestérone ou un de ses dérivés (voir ci-dessous). Les doses d'estrogènes sont adaptées à chaque femme : la persistance des bouffées de chaleur, de la sécheresse vaginale, etc. peut amener le médecin à augmenter progressivement les doses. En revanche, l'apparition d'une tension douloureuse des seins peut conduire à réduire les doses. 

Les progestatifs dans le traitement hormonal de la ménopause 

Lors du cycle menstruel normal, l'organisme produit de la progestérone qui déclenche l’élimination des couches superficielles de l’endomètre (le revêtement qui tapisse l'utérus)  lors des règles. Les femmes ménopausées qui prennent seulement des estrogènes ont, du fait de l’absence de progestérone, un risque augmenté d'apparition d'un cancer de l'endomètre. Pour diminuer ce risque, on prescrit habituellement un progestatif en association avec les estrogènes au moins 10 jours par mois (sauf chez les femmes ayant subi une ablation de l’utérus) [1]. 

Réduire le risque de méningiome lors de traitement par les progestatifs

Une augmentation du risque de méningiome (tumeur cérébrale le plus souvent bénigne) a été établie avec les médicaments contenant de la chlormadinone ou du nomégestrol (LUTÉNYL et LUTÉRAN). En conséquence, l’Agence du médicament (ANSM) a recommandé de ne plus prescrire ces médicaments dans le cadre du THM [12].

L’augmentation du risque de méningiome a également été démontrée avec la médrogestone (COLPRONE) ; elle est suspectée pour la progestérone (UTROGESTAN et génériques) et la dydrogestérone (DUPHASTON). En conséquence, ces progestatifs ne doivent pas être utilisés en cas de méningiome actuel ou ancien. Ils doivent être prescrits à la dose minimale efficace et pour une durée la plus courte possible et la pertinence du traitement sera réévaluée au minimum une fois par an.  

De plus, en cas de traitement par médrogestone, une IRM cérébrale doit être réalisée à l'initiation du traitement en cas de facteurs de risque de méningiome, au bout de 1 an de traitement lorsque le traitement nécessite d'être poursuivi, puis 5 ans après la première IRM, puis tous les 2 ans tant que le traitement est poursuivi [12]. 
Si vous prenez ces médicaments, consultez votre médecin en cas de signes évocateurs d’un méningiome : maux de tête, troubles de la vision, du langage, de la mémoire et de l’audition, vertiges, convulsions, perte de l’odorat, faiblesse ou paralysie. Il pourra vous prescrire une IRM cérébrale pour le dépister. 

Il existe des médicaments contenant à la fois un estrogène et un progestatif. Ils permettent ainsi de délivrer les deux types d'hormones en une seule prise. Ils se présentent sous forme de comprimés ou de dispositifs transdermiques (patchs). 

Ces associations sont susceptibles de provoquer les mêmes effets indésirables que chacune des substances qu'elles contiennent. 

Le traitement combiné estrogène/progestatif peut être pris de façon cyclique ou continue :

• dans le cas du traitement cyclique, les estrogènes ou la progestérone ou les deux hormones sont prises certains jours du mois, les règles surviennent alors tous les mois ;
• dans le cas du traitement continu, les hormones sont prises ensemble tous les jours, les règles sont absentes, mais le médecin peut en déclencher après quelques mois afin d'éviter l'épaississement de la paroi de l'utérus. 

La diminution des taux sanguins d’estrogènes peut entraîner une sécheresse de la paroi du vagin, à l’origine d’inconfort, de douleurs lors des rapports sexuels et d’un risque plus élevé d’infections vaginales.

Les estrogènes sous forme de crème vaginale, d'ovules ou d'anneau vaginal peuvent être prescrits par le médecin en cas de sécheresse vaginale due à la ménopause. Ils permettent de prévenir l'amincissement et l'assèchement des parois vaginales ainsi que la sensibilité aux infections ou à la douleur pendant les rapports sexuels. 
Bien que le passage de ces médicaments dans le sang soit négligeable, ils sont néanmoins contre-indiqués en cas de cancer du sein ou de l'endomètre, d’épaississement de l'endomètre non traité ou d’antécédent de caillot sanguin [11].

Par ailleurs, en cas de sécheresse vaginale, des produits d’hygiène, vendus en pharmacie ou dans les grandes surfaces, tels que gels et liquides humidifiants ou lubrifiants peuvent être placés à l’entrée du vagin avant chaque rapport sexuel et jouent le même rôle que les sécrétions physiologiques. Les gels à base d’eau (et non de corps gras) sont à privilégier.